以前、保険の再審査請求顛末記としてこの場で吐露させていただいた話のつづきになります。

結局再審査は、、、時間と労力をかけた割に全く成果なく、結果が覆らなかったのにガックシおおゴケしましたが、しかしその後は再三返戻されてくることがなくなりました、、、

と思いきや、数ヶ月の経過で1件、そしてひと月に4件いっぺんに、と査定されることがまたしても増えてきたこともあり、再度、再審査請求チャレンジすることにしました。

 

うちでは、運動器リハビリ初診を2単位40分で請求しています。問診をしたり、身体の動きを検証したり、イロイロ試していたりすると、ああっという間に20分1単位の時間を越えてしまいます。本当は60分3単位が欲しいくらいではありますが、さすがに、それは、ちょっと、過剰に過ぎるかな、と思いましてそこまでの請求はしたことがありません。

理学療法士が診療にかけられる時間を少しでも節約するために、私（医師）は理学療法士が欲しがりそうな情報をあらかじめ、できるだけ患者さんから引き出すようにして、得たモノを理学療法士に手渡します。うちでは、理学療法士と私とでは、マッケンジー法という共通したものの見方をしているので、その辺の意思疎通がほかの施設よりもしやすいのだとも思います。

てなわけで、リハ初診が2単位、その後は1単位。途中で、評価が難しくなって、時間がかかったような場合は、イレギュラーに2単位を請求することもありますが、通常は1単位で請求していました。

それを、、、初診2単位の請求が「過剰である」という理由で返戻されてくるようになったのです。（前回と全く同じ理由です）

 

再審査請求の理由書を書きました。

返戻となったケースのそれぞれの診断、そしてどういうリハビリ対処をしたのか、という概略を医師、理学療法士双方のカルテを添付し、以下のような理由を書き加えました

 

『運動器リハビリテーションとして理学療法士にて反応を確かめつつ評価をすすめ、運動メニューを作成し、自分でそれが確実に実施できることを確認できるところまで毎回指導した。

初回の評価、指導では時間を要したため、2単位で請求、以後は症状も軽減あり、運動に対する反応も特に問題のないものであり、1単位で推移している。

 

リハビリテーションのなかで、本人の自覚症状の変化、体の動き方の変化、実際の運動負荷の結果確認（運動前後の症状、体の動きの変化の確認）を詳細に行い、現在課題としている運動負荷メニューの妥当性を毎回、受診時にDr,PTの両方で検討しています。

 

他施設では運動器リハの美名のもとにPTにて徒手療法と称し、実質、マッサージ施術が行われていることも多いと聞いておりますが、運動器の疾患を運動にて真摯に対処を考えようとするなら、詳細に評価を行う必要があり、その評価の仕方としてマッケンジー法というリハビリテーションの考え方を当院では取り入れています。マッケンジー法とは、体に運動負荷を加えるとどのように体が反応するのかを評価し、それに見合った運動を指導するという運動器リハビリテーションの考え方のひとつです。

 

他府県で運動器リハビリテーションとして2単位以上の請求をしている施設のセラピストと話をすることがあるのですが、全く返戻されたことがないと聞いています。全都道府県というわけにはいきませんが、北海道、宮崎県、宮城県、秋田県、新潟県、埼玉県、栃木県、東京都、千葉県、静岡県、石川県、愛知県、大阪府、岡山県、広島県、山口県、福岡県、大分県、佐賀県、長崎県、熊本県、鹿児島県では2単位以上が認められていると確認しています。なぜ、返戻されるのか、と逆に驚かれたりもしています。

兵庫県ではなぜ認めていただけないのでしょうか、理由をお聞かせいただきたいと希望します。

 

今回の面談で当方が確認させていただきたいこと、ご教示いただきたい事項は以下3点です。

 

①　同月に運動器リハビリテーションを2単位で請求した21件のうち、当該の案件のみが査定を受けたのはどういう根拠に基づくものでしょうか。

②運動器リハビリテーションの2単位の算定が過剰だと判断される根拠はどういうものでしょうか。なぜ兵庫県が特別にそのような扱いになるのかも、判断の根拠をお示しください。算定は1単位が妥当である、との判断であればその根拠をお示しください。

③今回の査定を判断された先生方は、整形外科を標榜されている方々かと推察しておりますが、その先生方がご自身では実際の臨床でどのような運動器リハを提供されているのか、診療のシステムをどのように構築されているのか、実例をご提示いただけないでしょうか。今後、当院のシステムを改善するに当たっての指標とさせていただきたいと考えております。　　　　　　　』

前回の面談では、②の2単位が過剰だと兵庫県での判断は、さしたる根拠がない、との回答でした。昔、あこぎな医者が生活保護の患者を抱え込んで、とんでもないリハビリ点数の請求をしたことがあったので、機械的に、慢性期病名なら1単位、急性期病名のなかでは複数単位も認めることがある、という方針になったのだ、という趣意でした。

 

今回の審査の先生方からは、果たしてどのような見解を聞かせていただけるのか、2単位を過剰だと判断されるのは同じだけれど、また違う理屈をご披露いただけるのではないだろうか、

①の、なぜこの案件だけがはねられるのか、という聞き方は前回の面談では訊きそびれていました。これについても、どういう回答が返ってくるのか？

③の質問、そこまで言うんやったら、これが見本じゃ、っちゅうような手本の実例をみせてくださいや、というのは、、、まあゴネているようなもんでもありまして、これにはまあ、まともに回答は得られんだろうなあ、、、、

 

さてはて、結果は如何、

千々に乱れるオトメゴコロ（四十路のおっさんです）、、、、

 

はやる期待に身を焦がせつつ、

見えぬ瞼のその裏に、

過ぎた昔の思い出が、

浮かぶ波止場の日暮れ時、

海の匂いの恋しさに、

可愛い娘に手をひかれ、

やって来たんだ今日もまた、

ああ『波止場だよ、おっかさん』、、、、

 

約束の面談日を心待ちに指折り数える日々を過ごすのでした。

以下、つづく。