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マッケンジーな日々・お知らせ

2017.09.07

保険の審査面談 社保編 またしても とどのつまり②

前回からの続き、

 

 

 

ちょっとでも、何かを引き出したいところですが。

 

 

 

 

 

私「Drがリハビリの内容を決定する、ということですけど、、、

スポーツのリハなんかでも、本ではこんなリハをしなさい、というようなことがかかれていたりしますが、若年の方で、ACL断裂だけが起こっているような方はそれで良いと思います。が、通常、そうばかりではないですよね。

たとえば、慢性腰痛、85%原因不明やと言われてるんです。

従来の対処、温めとこか、ひっぱとこか、薬だしとく、注射すんで、、、それでいいんですか、ということになってきています。

運動器リハの流れとしては、Drが考えたメニューをPTが粛々と遂行する、といいう従来のやりかたを崩していこうという考え方になってきています。

この方の腰痛はどういうタイプで、どういうことに反応するかというのも、実際に評価してみないと分からないことです。

検査として運動負荷を加えることでその反応をみてグループ分けをする、サブグループ化するということが重要で、病態をサブグループ化するという場面ではDrの出番は、、、ないですね。

私はPTと同じような働き方をしたことがありますので、私は病態をサブグループ化することは可能ですが、通常の、手術一本でやってきたDrが腰痛をサブグループ化できるか、というと、それは、、ふつうは難しいのじゃないですか。

検査としてリハビリを使っていって、その結果から治療につなげていこうということが、、、資料でも提示しましたように、東京大学の松平先生であったり、、、まあ東京大学ですから、日本の中心ともいうべきトコロがそういう考えでやっていこうとしているということ、従来の、Drが考えたメニューをPtが粛々と行う、ということからは変わってきているのだということをおくみ取りいただきたい。」

 

審査Dr「先生の言われることはよく分かる。

行動療法的なアプローチ、今の先端、先端というか、今までの反省ですよね、そういう新しいやりかた、というのはよく分かります。

でも保険診療なので、最先端のことを、やったことをすべて認められる、という風にはなっていない。

今までやってきたことで、こうすれば良くなる、ということ、それよりも認知行動療法的なやりかたの方が効果があると示されていればいいですが、まだ、それが認められているわけではないし、現在、運動器リハとして認められている中には含まれていない。

そうなると、残念ながらそれをやるには、先生の持ち出しでボランティアでやってもらわんと、ということになります。」

 

私「認知行動療法として2単位を認めて欲しいと言っているのではなくて、それが、、2単位なのか1単位なのか、根拠がない、というところが私にはよく分からないんです。

医療費抑制、ということを国であったり、審査の先生がたは考えられていると思うんですね。

現在のリハ体制をとる前は、当院でも昔ながらのやりかた、Drの指示内容をPTがやっていくと、そいういう形をとっていました。

その場合、通院回数を週3ー4回など、頻回の通院を必要としていたんですね。

私自身は、そういうやりかたは、実質、単なるマッサージ対処に近いものに陥っていくのではないかと感じていました。

医療費抑制という観点からも、自分でしっかり対処をつくっていけるようなものではないとダメだと考えて、PTも一新しまして、今のやりかたに変わってからは、初診で運動器リハを受けられた患者さんんが次に受診されるのは、たいてい1ー2週後になります。

そうすると、通院回数も抑えられる。

PTが何かをするのではなくて、患者さんんが自分で出来ることを探そうとしていますので、通院回数を抑制できることにつながるんです。

それは政府や、審査の先生方の思惑とも合致するのではないかと思います。

他の施設と比べてどうかということは分かりませんが、当院の中では現行の体制になって、患者さんの来院回数は格段に減っています。

医療費抑制という今の流れにも合っているのではないかと思っております。」

 

審査Dr「まあ、それは、、、1単位と2単位でどう違うのかというデータがない以上、、、」

 

私「そういうデータは出しようがないですね。」

 

審査Dr「水掛け論ですからね、、

一般のデータとして大腿骨頸部骨折のあとのリハビリを何単位ですることによって、、」

 

私「提出書類にも書きましたが、手術後のリハはクリアカットなんです。

やるべきことは自ずから分かってるんです。

それを淡々とやっていくだけなんで、、、、慢性の、急性の腰痛の人が来られました、、、手探りですね。手探りで探っていかないといけないんですよ。

そんな話を、リハビリ一般だとごっちゃにされてしまうと論点がぼやけると思います。」

 

審査Dr「ただ、まあ、さっきも言いましたように、評価してどんなリハビリがいいかと考えるトコロはリハビリの点数の中には入っていない。」

 

私「なんで入らないんですか?」

 

審査Dr「診察、メニューを決めるという段階だから。」

 

私「それは文書に明示されていることでしょうか?」

 

審査Dr「まあ、リハビリというのは、やることに対して点数が決まっている、、、。」

 

私「検査として運動をしているのを診療に反映させています。

それが治療に、即、反映するかどうかは分かりませんけど、、、別に患者さんの話を聞いているだけではないです、運動をやっているんですよ。

患者さんの身体に働きかけた結果を考えながら、組み立てていくという形をとってますので、、」

 

審査Dr「理学療法の部屋で?」

 

私「当然。」

 

審査Dr「先生が行って?」

 

私「私が直接携わるわけではないです。

こういう病態が考えられるひとだから、こういう反応がでそうなのでそれを確認してください、という指示は出します。

それをもとにしてPTは運動負荷の検査を加えていくんですね。

そこで、先生の言うとおり、いや全然違いましたわ、そういう話はあります。

腰痛については85%原因不明だという話ですので、すべて診察室でリハのメニューを組み立てようがないです。

では、先生はご自身の診療で、腰痛にたいしてどのようにメニューを組み立てられているのですか?

それをお訊ししたいです、どう考えられて、どのように指示をだされるのか、、、。」

 

 

 

 

 

 

 

 

 

そういうあなたは、実際、どういう診療をやっていますか?そういうことが一番知りたいことでした。

 

病態をサブグループ化して、その対処を考えていく、ということと、認知行動療法を行うこととを審査の先生はごっちゃにされているのが不思議。

 

なんとなくちぐはぐに話が進んでいくのは如何ともしがたかったのかなあ。

 

まあ、結局、審査の先生にとっては、どうでもいい、ということなんでしょうけど。

 

次へつづく。

 

 

 

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