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もう、なんかね、可動域なんかは、そんなでもないんですけどね、姿勢が悪いっていう感じでしたね。
あとは、姿勢の修正しても、結局、座っている時は痛みがないので、やっぱその、動かしてもね、姿勢をちょっと修正しただけでは、肩の痛みとか、座ってる時の痛みとか、特に悪化もしない、変化なしっていう感じでした。
で、立位も、なんかね、ちょっとね、こう、上からこう、かぶさったような感じのね、アメリカの俳優さんみたいな感じの、、、首だけね、、、形でした。
で、特に、理学的な検査っていうのは、初回は実施してません。
通常ね、頚椎の伸展、retruction伸展っていうのを、の、入る時には、必ず、私は個人的には、もう、筋力とか、見るようにはしてるんで、

特に、KIK先生から、貴重なね、症例ご紹介いただいてから、もう、ルーチンに取りあえず取るようにしました。
これは、やっぱり必要だなと思いながらやってますけども、このケースではしてません。
で、ベースラインとしては、上着の着替え動作とか結髪動作ね。
オーバーヘッドの動作であったりとか、後ろのハンドビハインドバックなのね。
結髪動作で、肩の関節が痛くて、100度ぐらいからちょっと挙がらない。
挙がりづらいっていうか、挙げたくないっていうような感じで行きます。

さあ、じゃあ、可動域検査の方です。肩関節の検査です。

屈曲伸展は中等度、でも、これもエンドレンジペイン（ERP）があります。
で、下に他動運動のところにエンドレンジペインもチェックされてますけども、この自動運動で、最終可働域でちょっと押したような形でチェックしているものの、この
ものと同じところで痛みが出てますっていうことの記載になります。

で、特徴としては、外転、内外旋と、あと外転、特に痛いっていう感じで、結構こういう患者さんいますよね。
皆さん多分経験されること多いと思います。こんな状態です。
で、抵抗運動です。いわゆるPDMと言われるContractiled Dysfunctionの有無っていうかね、鑑別に使うというものですけども、これは屈曲、外転、内旋、外旋で痛みがありますって。
で、唯一伸展では抵抗運動では痛みがない。で、抵抗のレベルは大体MMTの5レベルで、しっかりとかけての痛みっていう感じになります。
その他の検査はHawkinsテストとNeerテストで、PHYSIOTUTORから写真だけ取ってきました。

いわゆるなんですかね、肩峰下の、なんかぶつかった、衝突した時の痛みなのかとか、あとは腱のね、ローテタカフの病態があるのかどうかっていうと、この検査らしいですけど、でもこれ、感度もあれですよね、特異度でもそんなに100パーじゃないんですよね、60とか70とかなので、両方とって、どっちも陽性だったらなんか考えようみたいな感じで使うのかなとは思うんですけども、とりあえずこういうテストも陽性です。
そうすると、これで陽性でって、この患者さん、もうこれが陽性だと何だっていうとこまでね、もう検索して済んでますので、やっぱり石灰沈着だっていうことで、もう肩動かしていいんかい？なんでクビなんだ？みたいな感じでスタートしてます。
で、この時点で考えられる分類、もう1回ここでね、確認します。

常に1枚目の1枚目の表目から、もう分類なんか除外できないかな？
次に理学検査、反復運動検査に入る前に除外できるものはないのかな？って。
こう、段階を追ってね、どんどん、どんどん、よりそれらしきものを残す作業に入ります。
で、Contractiled Dysfunctionは落ちました。
今のところね。なぜかっていうと、end range painってか、その可動域、自動運動とかで出て、end range painがあって、痛みのパターンがP/NWなんで、抵抗をかけた時のみじゃないっていうところでちょっと落とします。
で、Articular Dysfunctionも落とします。なぜかっていうと、動作の途中で出てますのね。
なので、DerangementとOtherのせめぎ合いになりますけども。
何しろOtherっていうのは、Derangementじゃないことが確実に分かってから最終的にOtherって結論付けて、で、Otherで諦めるんじゃないんですよね。
ここ大事なんです。OtherになったらOtherのマネジメントっていうのをPTとしてやっといて、やっていって差し上げなきゃいけない。
柔道整復師として、ドクターとして、Otherだとしたら、Otherのマネージメント、でしばらく経過を追いながら、そのうちまたDPが見つかるだろうっていう感じで調べてきます。
さあ、MDTは肩の痛みも脊椎、首から調べるのっていうとこなんですけれども、

リチャード先生の研究がありましたね。
四肢の症状であっても、例えば肩であっても、半分ぐらいが脊椎由来だったよっていう研究がありました。

ちょっと数は少ないんですけれども、この長骨って言うんですかね、長い、関節と関節の間の長い、こういった長い骨のところにある症状っていうのが、ほとんどが脊椎由来なんじゃないかっていう感じでやってます。

そうすると、もうこの方はやっぱりちょっと上腕の方にちょっとね、来てますので、これは肩からぼんと行かずに、やっぱ頚椎はしっかり診てあげなきゃいけないなっていう段階になります。
で、初回これやった、やりました。
頚椎はね、そんな著明な可働制限がなぜかないっていうところからスタートしたと前提します。
これ、ケースマネージャー、その本編の方もそうなってますし、私の患者さんも、、、ありますけどね、多少、そんなにカチカチじゃないんですよね。
なんでだろう。リンゴの木切ってるから柔らかいのかな、、と思いながらなんですけども。

で、この方の反復の検査です。

頚椎のretructionで顎を引きましたって、変化がないね。
retructionだけでは変化がない。

で、retructionのextensionしたら、肩の屈曲の痛みがやや軽減する。
可動域は全く変化はないんですよね。で、他の動きも関係ないんですけども、肩関節の可動域だけはね、屈曲だけやや軽減するっていうとこ。
と。ここでディスカッションなんですけども、先生方、こういう患者さんって経験されてますか？
KIK先生、どうでしょう。

＃多いね。なんかちょこっといいんですよね。
そうですね、ちょっといいんですよね。今、私、画面の中に先生方のお顔が全部、ほとんど出てるんですけど、こういう方、経験した方って挙手で手振ってみていただいていいですか？
そうそう、、、Part A出たてのほやほやの先生、エエっつって思われるかと思うんですけど、そうなんですよ。

本当に痛い痛い痛いなんて言ってるのに、首をちょっといじると、なんかある一方向ね、やっぱね、挙げやすいとかって言われるので、調子に乗ってね。これはもう頸椎のderangementだって決めつけにかかっちゃったりとかってね、もちろんするんですけども、

でも頚椎のね、アセスメントってのはしないといけないなっていうことを感じる1場面ですよね、特にあとは挙げやすくなったとか、あと、この辺の痛みね、上腕のこの辺の痛みはちょっと楽になったけど、まだ固くて挙がりませんみたいな経過をね、、、皆さんこうやって頭振っていらっしゃるけど、本当そうですね。
そんな経験をします、はい。

なので、関連あるなしと断定できなくても、やっぱこれはですね、頸椎の、しかも矢状面からやんなきゃいけないよねっていうところに入ってきます。

で、この方なんですけど、矢状面から入りますね。
頸椎を屈曲もしくは伸展の方向で進めるんですけど、この方に側方が必要な情報がありますか？っていうとこなんですけども、

症状が左右非対称ってことで、側方がね、必要になる可能性はある。
これ、ちょっと横に置いとき、気に留めときます。

で、左の側臥位は悪化とか増強しますよ。
なぜか痛い。肩の方を下にして寝れるっていうね、嫌な感じなんですけど、そこの負荷が必要ね。
左右で差がある左の肩、悪化するんですもんね。
肩なのか首なのかわかんないけど、何しろ悪化するってね。
で、あと、振り向く動作で痛みがね、増強することがあって、アンダーライン、アンダーバーでしたけど、先ほどKT先生がコメントしてくださった振り向く動作っていうとこにチェックが入ってるっていうと、教育、ちょっとそこの負荷が必要かもしれないねっていうことを一応心に留めてスタートします。

さあ、頚椎の反復運動検査から開始してみました。

この方、座位でいってみます。最初は症状がなくて、ベースラインは挙上、いわゆる自由に挙上してくださいっていう感じで行きます。
AR先生なんかも多分ね、これ、挙上ったって、いろんな角度があるなって思うと思うんですけども、大体挙上でパッてあげると、スキャプラプレーンっていうかね、患者さんが日頃生活で使ってる角度に挙がりやすいんですけど、あえてここは屈曲っていう感じで制限せずに挙上、後で患者さんが自分で体感しやすいか、そういう挙上を選んでます。
で、あとは外転。

やっぱ衝突してるものであれば外転、ローテーターカフとの関係もあるかなっていうのと、痛みが1番強かったのでってことで選んでます。
あと、ハンドビハインドバック（Hand Behind Back :HBB)ですね。これ、股関節の外側まで、お尻まで行かずに、ちょっと腰が触れるまでにしかできないっていう感じでスタートします。
で、座位の評価は、顎を出す動作とretructionの動作で、ちょっと首のね、retructionでちょっと首の後ろが突っ張るみたいな感じの表症は出すんですけど、ＮＷです。

で、retructionのextension、顎を引いてからのextension、

ちょっとまだPartAしか行ってない、いらしてない先生いらっしゃるんで、ちょっとデモしますけども、

retructionからextensionっていう形でやると、挙上の痛みがわずかに軽減、先ほどね、屈曲方向のみがわずかに軽減と、2、3が変化なしっていうことになります。

ここからね、先ほどのスクリーニング通りになりました。
さ、ここなんですけど、retruction extensionをそのまま続けますか?っていうことと、retruction extensionのselfでover pressureは、グググググって自分でやるね。
selfのover pressure、どっちにしようかっていう迷いなんですね。

これはどうでしょうか。もうSJ先生に行きましょう。
SJ先生？

あとは患者さんとの、患者さんの雰囲気次第ですけど。
うん、でも多分微妙しか変わってない。僕の場合ですよ。
僕の場合は多分、その挙上しか変わんないんだったら、多分もう首この方向ないかなと思ってるので、ちょっとこ、over pressure上げていって、こう、さらに変化、だから、1と2と3、全部変わるのか、みたいな感じで、要するにforce progressionかな、、、はい、していくっていう感じかな。
ただ、患者さんがもう嫌がってたらやらないっス。
なんか、いや、肩やのに、、、さっき言ってはったように、はい、これは肩峰下impingeなのに、そんな石灰沈着だから肩でしょ？肩でしょ？みたいな感じだったら、やらないかな。

＃あまりキャラクター読まないとね。墓穴掘りますよね

＃もう、その通りだと思います。ここら辺、患者さんとも共同作業なので、特にretruction extensionって、このね、肩が痛いって言ってんのに、なんで首だなんだ？っていう感じと、あと、それでちょっとね、痛みが出てるわけです。
プロデュースでね。

そうすると、やっぱりどうしようかなって迷うとこなんです。
ちょうどね、SJ先生からキーワードが出ましたね。

このまんまで変化がないんだったら、2、3がBetterが出るのかどうかっていうところは、やっぱりover pressureね。

Force progressionは必要だろうっていうと、セオリー通りっていうのも、流れとしてはそうですね。

なので、retruction extension、そのまま続けるには、そのキャラであったりとかって読まなきゃいけないけど、やっぱMDTセラピストであったら、ここは黄色いまんまなので、over pressureは必要だっていう認識のもとでね、まずは進めるべきだろうっていう感じでしょうかね。

皆さん頷いてらっしゃるんで、そうそうそうって感じでね、いきましょうね。

さあ、

Retraction extensionね。ちょうど、そうです、そのまんま続けたんだけど、変化がなかったってとこでね、ぼやんとしてますね。

＃1日棒に振っちゃったみたいな感じでね、1週間後に、しまった、1週間も置いちゃったなんてことがね、やっぱ私もあるんですね。

ところがですね、じゃあ、selfのover pressureって言った時にありがちなことで、ですよね、予測してましたもんね、、、悪化しましたってなりました。さあ、悪化しました。

＃ここでどうしようってことになるんですね。

悪化したので、もう止めるのかどうかっていうとこなんですけども、赤信号が出ると。

そうだ、REさん、ちょうどパートA終わったところですけど、、、赤信号が出たら何をすると?

Force progressionかforce alternativeだったらどっちを選びますか?

＃赤信号。でもPart A終わってまだ2日しか経ってないので、、、今ちょっと私、脇汗をかいてるんです。

よかった、今日会えてて。

黄色信号の時はね、いや、もう行けって言って、force progressionしますけど、赤信号：悪化したなって言った時は、force alternativeで赤いFAって記載があるんですけどね、そちらをやってきます。

さあ、伸展方向を探索する必要があるだろうかって。

その時に、要はretruction extensionで悪化したなって言った時に、ちょっとひるんじゃうんですね。

やっぱりこういう時って屈曲に行きたくなるとか、そんな感じになっちゃうんですけども。

ここで1回、表の問診情報に行きます。

それで、伸展方向探索する根拠を探します。もう1回ね。

そうすると、パソコンの作業が多いって言って、猫背で本人も意識してるぐらいだなとか、retruction extensionで何しろよさげな感触はあったなとか。

で、あと、きっかけなく肩から上腕が痛みが出始めたって。

肩をなんか外傷したわけじゃないのに上腕から来たなって言ったら、やっぱクビだろうって。

しかも、こんだけ情報があると、やっぱ伸展方向行きたいなっていう感じで、自分がアセスメントすることの根拠をね、情報から探っていきます。

そうすると、その根拠があれば、胸張っていけるわけです。

あとは、force progressionって、、、あのね、P/NWだとかtraffic light guideに載せていけば安全ですし、安心なので、この辺はね、胸張っていきます。

＃次の作戦もね、selfのover pressureで伸展原則続けますか?て言って、

retructionのextensionのover pressureなしと、セラピストによるover pressureを選びました。

＃今ね、セラピストによるover pressure、selfのover pressureとセラピストによるoverpressureってやったんですけども、伸展原則で、続けますか？って、ちょっとね、なんか怪しい感じになってきました。

胸張って、force altarnativeいったんですけども、そうすると、よく皆さんとね、気持ちよぎってくるのが、頸椎の伸展原則で、続けるよう、続けるべきなのかなとかって迷う時がありますよね。

どれくらいの間、頸椎を伸展方向で調べればいいのかしらとか、そういう感じになります。

で、

実際は、セラピストによるover pressureとかっていうところまでまでやった時に、じゃあどうしようっていうと、うん、これで撤退して肩に行こうかなってなりがちなんですけども、まだforce alternativeって臥位もあるし、持続もあるしって、まだ選択肢がたくさんあるんですね。

で、そこでもう1回、頚椎っぽい情報と肩関節っぽい情報を整理して、やっぱ姿勢との関係はやっぱり捨てきれないなって感じで、どんどんね、うまくいかない時こそ、問診情報引っ張ってきます。

＃で、おそらく肩関節っぽくもあるんですよね、この方。実はね。

なので、逆に言うと、さっさと頸椎はスクリーニングしたいわけ、早く。

じゃないと固まっちゃうから、下手すると肩の関節なんかすぐ固まっちゃいますもんね、

そうすると半年もDerangement、頸椎かな?、なんて引っ張るわけにいかないので、やっぱりover pressureなりforce alternativeをもう積極的にして、早くスクリーニングして差し上げたいっていう話になる。

そうすると、頸椎との関係、脊椎の関連性がなさそうな情報集めていかなきゃいけない、

もう絶対脊椎じゃないよっていうところをが確定すれば、もうもう安心して肩に行けるわけですから、どんどん、どんどんスクリーニングして。

で、例としては、実際やったものの紹介ではあるんですけど、ありがちな例、よく使うパターンというか

流れとしては、座位でしっかりやってみたけれども、黄色が続くとか、緑、赤であれば臥位に持ってくるんだよね。

Retruction-traction-extension-retructionのextensonがあった。

臥位のforce  alternativeで、坐位から臥位。

あとは持続の負荷を使ったりっていうのをしていきます。

で、頸椎、じゃあもう伸展方向が。もういい反応ができらない。

そしたらもう諦めんのか？、諦めんのかっていうとそうじゃない。

片側の症状なので側屈を入れていきます。

で、右なのか左なのかっていうと、痛みがある方向ですから、KIK先生、どっちに側屈？、最初、第1選択肢は？

＃そうですね、痛みがある側から調べましょうっていうことでね、ありますね。

そうすると、左の側屈と回旋ってやりますよね。

回旋と側屈はどっちを選びたくなりますか。KIK先生？

＃なんかその根拠ってあります？

で、根拠とかって、そんな大それたこと言わなくていいんですけれども、、、

＃いいと思います。その、自分が持ちうるね、いろんな機能解剖のイメージを使ってでもなんでもいいです。

何しろ自分で根拠があればいい。自分に根拠があります。

その通り。あの回旋だとやっぱり逃げてしまって、end rangeってなかなか行かないので、特に下位頸椎のね、、、

頭痛とかだとやっぱ回旋とか使いたくなるんです。

上の方なので、上位頸椎なんで。

でも上肢帯の症状だともう大体ね、3、4、5、6、7とか、そこらへんがどっと下に下りてきますので、側屈で1回こんぐらい。

よっぽど痛いとかって、ぎゃーとか言わない限りは、側屈しっかりやって、over pressureしっかりやって、mobilizationしっかりやって、調べるっていうプロセスが必要なのかなと思いますね。

でも、それでも側屈ね、右、左。それでさ、側屈片側やったら、今度はもう1回、今度逆側に行きます。

左でどうも反応が出ない。そしたらもう必ず側方入ったらもう1回、この右側、逆側やって、反対方向もチェックします。

そして初めて逆方向にね。屈曲であったり、protrusionの、、、

protrudionってね、こうやって、顎をこうやってね、出す動作なんですけども、下位頚椎は屈曲方向に行きます。

こういったものをやっていくって、こんな感じで流れていきます。

＜以下、つづく＞