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で、こっから先はちょっと、クリデンシャルの先生たちが苦しむ姿を、YZ先生とかね、見てていただきたいんですよね。

こんな感じで外から眺めててください。

頸椎のDerangementのなんとなくの例ですね。

肩の痛みにだけど頸椎のDerangementでした、、、って意外とこういったパターンがあるかなって思います。まずこちらの前屈、坐位、振り向く動作とかってことで、首の動きで症状の誘発があるとか、そういうことが。

あと、肩だけじゃなくて、首、肩、ちょっと広い範囲にちょっと症状があって、肩が痛いって本人は言うんだけども、実際の痛みは肩関節以外の広い範囲に出てくるとかね。

あと、軽い運動すると楽に感じるとか、動いてみると意外といいとか。

さらに、長時間座ってパソコンの作業してると、首から肩甲骨にかけて痛いことがあるっておっしゃる方いらっしゃいますよね。

そうすると、主訴が肩の痛みであっても、やっぱ首から調べなきゃいけないかなっていう感じになります。姿勢が悪かったりとかも。Derangementだと、いろんな症状のパターンが現れますしね。

End range painだとかPDM、ごちゃごちゃごちゃって出てきた時は、もうDerangementが疑えるかなって感じでいいかなとか。

ちょっと飛ばしますね。

で、肩のDerangment。

肩のDerangement症状範囲はなんか結構ね、首にはかかわらず、ちょっと限局的だったりとか。

ここでデスクワークと営業の外回り、肩から荷物を下げることがあります。

肩にちょっと負荷がかかる傾向がありますね、とか。

朝起きたら右肩が痛くて、Tシャツを着るのが痛かったって、よくよくね、聞くキーワードだと思うんですけども、今まで何も肩に負荷がかかるような動作はしてないのに、ある朝突然、痛みがでましたなんて言ったらちょっと怪しいよね。

首が怪しいかもしれないけど、スクリーニングして、それでも変化がないって言ったら、やっぱ肩のDerangement疑ってもいいのかなって感じですよね。

で、そうなってくると、問診情報では肩の要素がよく出てるんだけども、首に関しては全くコメントがないなどね。

あと、痛い時と痛くない時があるとかも、Derangementくさいなって感じになってる。

で、しかも動くと楽に感じるとかね。そういうのがありますね。

次のパターンで、Derangementも、これも理学検査の方、まず、姿勢とか書いてありますけども、バリエーションがあるんですね。

End range painが出たり、PDMが、動かしてる間の痛みが出たりっていう、なんか色々,

いろんなこと言い出すっていう感じのね、イメージです。

肩のarticular dysfunction、要はend range painですね。

End rangeだけで痛みが出て、他の時はけろっとしてるって感じのパターンの方で、よくあるのは、意外と肩の組織自体への負荷がか元々あったっていうようなパターンがありそうと。

野球、テニス、水泳とかそういったオーバーヘッドのなんか運動していましたか？とかね。で、少しずつこう、組織の変成があってっていうような感じの経過をたどっていた可能性があるなっていうような感じで情報として使っていきます。

で、4ヶ月前とか、7ヶ月前とかっていう時間の経過であったりとか、もう、こちらも症状は首の動きとは全く関係がなくて、本当に、肩を動かした時だけ痛い。

動かした時に痛くて、可動域に関しても、外転とか、屈曲とか、なんかもう、いかにも肩が硬そうな感じの動きね、をしてらっしゃるとか。

で、動かした時の、end range painとかっていうのがね、しっかり出てるっていう感じになってきます。

そうすると、end range painがメインになる症状っていう感じになってきます。

Contractile Dysfunctionっていう、こっちはやっぱ時間がかけて出てきた症状で、筋の収縮に伴ってっていうとこなので、なんとなくこの症状のところ、荷物を持ち上げた時、荷物の運搬が多いとか、筋肉の活動が多いような時っていうね。

これはちょっと心に留めといて、じゃあ荷物を持たなければ痛みは気にならないのかとか、ものを持ち上げようとすると痛いとか、そういった感じの、うん、キーワードが出ることが比較的多いかと思います。

でも、姿勢は意外と関係なかったりとか。あとはですね、エンドレンジ、可動域の制限がそれほど、こう、症状と影響して、むしろその収縮が伴うような、

動かして、結髪、結帯なんて言うと、動かしている最中に痛いなんて言われたりとかね、そんな感じの、いかにもその動作との関係っていう、動きとの関係って、負荷と筋収縮と関係があるって感じのパターンがあります。

こういった方でも、Contractile Dysfunctionだって決めつけずに、粛々と脊椎からね、首の頚椎からアセスメントをしていただきたいっていうとこです。

で、Otherの拘縮も、いわゆるフローズンショルダーとかって言われるも、これ、NA先生、これって原因ってあんまりはっきりわかってない？

ホルモンの影響じゃないかとかって、そういった？

#ね。本当に動かせば動かすほどどんどん硬くなってくみたいな、もうなんかそう。

そうすると、なんかend range painになって動かしているうちにどんどん固くなって、ダンディーの実習でお1人いました。男性の方だったんですけども、「ヒロコが東京から来てくれたんだったら頑張るよ」って言って、エクセサイズをやってくださるのだけど、どんどんどんどん、どんどん可動域がちっちゃくなって、もう最後はね、J先生が、じゃ、ちょっとステロイドを射ってみようってみたいな感じのね、そんな一生懸命頑張ってくれて、んで、どんどん動かなくなったって方いらっしゃいました。

本当申し訳ないことしたと思いますけど、そういった方だと、もうね、座ってようが何しようが動かして、で、いろんなところで痛みが出たりとか、何しろ重度の、先ほどウエダ先生がおっしゃったような、本当に「肩だな！」っていう、なんとかしてあげなきゃいけない、早くっていうような感じになると思う。

そうそう、そうすると、やっぱりある程度鎮痛薬であったりとか注射治療など、

そういったものを併用しながら、Produce /No Worseですね、本当にこう、固まりすぎないような状態で、かつ過負荷にならないようにって感じになるかなと思います。

もうちょっとCred MDTの先生方が苦しんでる様子をご覧になってていただきたいと思うんですけど。

今日、KIK先生からいただいた質問を元にこちらを用意させていただきたいんでたんですけども、どうもありがとうございました。

質問、Dysfunctionの話でいいんですよね。

とりあえずですよね。

で、他動運動でも抵抗運動でも、どっちでも痛みがあればどう考えればいいですか。

っていうとこなんです。

悩ましいですよね。End range painでも収縮もどっちも痛みがある。

で、DerangementなのかDysfunctionなのかわかんない状態だって。

で、Derangementって思ったけど、DPが見つからないから。

で、時間も経ってるし、ってこと考えて、Dysfunctionが疑わしい。

でも、end range painも、収縮痛もある。

どうすればいいんだってとこなんですけども。

他動運動でend range painが確認されるって言ったら、Articular Dysfunctionの特徴には合致しますよね。

ただし、Contractile Dysfunctionの特徴には合わないね。

で、抵抗運動。要は筋収縮を伴った抵抗では、負荷では、疼痛が誘発されるっていうと、Contractile Dysfunctionの特徴には合致するんですけどね。ADには合致しない。

こういったギャップが出てくるわけだね。

で、Derangementじゃないの?って感じで進むんですけども、

これらの現象をどうやって考えればいいかっていう感じ、なので、

Articular Dysfunctionに、もしContractile Dysfunctionの特徴も合致しないってことは、Dysfunctionだとは確定できないね。

確定はできない。

で、Derangementもそうなると、Derangementはまだ否定ができないね。

Dysfunctionだって確定できれば、Derangementは否定できますけども、Derangementはまだ否定できないっていうと、DPが見つからないとOtherBOXに入っちゃうので、もうちょっと頑張ってDerangementの探索を続けましょうよって感じになってね。

だから、どっちも合致しないって言ったら、Derangementの可能性を考えてアセスメントしましょうよっていうのは、こういう流れがね、あります。

で、ここはちょっとこうね、アフリカの支部が、こういったものをね、用意してるんですね。

メカニカルケアフォーラムっていうところで、このインタビューをした中からメッセージが抜粋されているんですけど、

Watty先生ね、皆さんのお馴染みの、日本支部に、よくね、講習会に来てくださる先生方なんですけども、頭を使いましょう、使おうってね。

同じく日本支部の講習会にもよくきてくださるGreg先生は、

MDTの、何しろシステムを信じなさいってコメントをされているんですね。

そうすると、今、この、こういった問題でも、もう粛々とシステムを信じて分類していけば、答えがね、患者さんにとって必要なものは見つかってくるよっていう感じになるね。

結構先生方もみんな苦労されたんでしょうね。

ここまでたどり着くのに、と思いますね。

やっぱシステムを信じてやってみようっていう感じ。

そうすると、同じ質問ですね。他動運動、抵抗運動でも痛みがあればどう考えればいいですか？

他動運動で、今回はend range painが確認されて、CDの特徴に合致しないけど、Articular Dysfunctionの特徴に合致してます。

で、しかも抵抗運動でContractile Dysfunctionの特徴に合致してます。

合致してますってことがあれば、どっちの特徴も持っているから、Dysfunctionはまだ否定できないっていうところに今いますね。

確定はできないけど、否定はできない。そうすると、1番痛くて、1番可動制限あるところに反復運動検査をね、してみますね。

なぜ1番痛い。1番可働制限があるところ?っていうと、なぜかっていうと、再現性が取りやすいんですね。

その場ですぐに痛いってわかってるから、なんとなくボヤンと痛くない方、こう、動かしてもわからないけど、痛い方に動かすことで調べていくっていうね。

この辺は患者さんとよくラポートをとりながら、なんですけども。

それで、症状がどう変化するかっていうのを調べてみると、

Dysfunctionであれば、短時間、短期間では変化が得られないってことが前提になりますので、反復運動、痛い方にね、反復動の負荷を加えたところ、症状に変化が現れたら、それはもうDysfunctionじゃないって思う。

決められるなって。変化しないか、Dysfunctionね。

そうすると、やっぱりDerangementの可能性が残ってるから、頑張ってDerangement探しましょうっていう感じですか。

で、もう1個、

反復運動負荷を加えても症状に変化が現れない。

痛いところ何回何回もやってるんだけど、痛いことやってんのに。

1週間ぐらいやってんだけど、痛いけどすぐ消える。

痛いけどすぐ消える。全く改善も何にも変化がなければ、あ、これはDysfunctionだったのかなっていう感じで判断できる。

そうすると、Derangement除外できますから。

できますよね。とりあえず横に置いときますから、Dysfunctionのマネジメントを実施するっていう感じなので、両方に痛みがあるっていう時、どっちも、収縮痛もend range painもどっちもあるよって言った時には、こういうものの考え方をしていて、痛いところを攻めていくって感じになってるかと思う。

＃はい、そうなんです、先生。なので、そこでモヤモヤするんだけど、それがDerangementの可能性があるかどうか、もしくはDysfunctionのことが否定できてないかどうかっての心づもりしてるだけでも全然介入仕方が変わってくる。

痛いのが、後からね、やりますけど、痛いのが嫌だったら逆方向からやればいいっていう作戦もありますのでね。

ものの考えた方として、もうそれはDerangementじゃないの？って先輩に言われたとしたら、頭を使ったという経過があったんだってことで。

先ほどね、どの方向から始まるってこのサンプルなんですけども、

屈曲からすると痛いって場合があるとします。

で、反対方向の伸展からやるといいよという先生と、痛みの出る屈曲からやるといい、、、

色々聞きません？先輩とかに聞くと、講習会とかでも、MA先生なんかどんなふうに、なんと、おぼろげに覚えてます？

＃そうですね、なんかいつもやってる動作をたどってってって感じでなってきますよね。

どうもありがとうございます。

そう、で、例えばですね、今日おっしゃった通り、屈曲すると痛いって感じの方で、反対方向の伸展からっていう時には、悪くなるのが屈曲だから伸展方向は良くなるのかなと予測しながら探索する、要はＤＰの探索として使うっていうことができますよね。

屈曲が痛い場合に伸展を、繰り返してみることで、屈曲の際の痛みが軽くなるのかなって調べる使い方ができます。

で、今度は痛みの出る屈曲から動かしてみる場合は、Dysfunctionが除外できそうかどうかなっていう感じで見ていくことができます。

これで屈曲方向の検査をやってみて、屈曲するときの症状が全く変わらない、もしくは悪化していくとは限らないなって分かったら、Dysfunctionが除外できないっていうことになってくるのでしょう。それでもアセスメントとしては引き続きDerangementの可能性を探すんですけども、どうしてもDerangement、DPが見つかんなかった段階になったら、Dysfunctionかもと思って評価をするっていう目線でやってけることができる。

で、もう1つ例が、水平外転すると痛いケース。

よくリーチ動作で肩が痛いなんてことあると思うんですけど、

水平外転で痛かったら、Derangementを想定して、痛い方向の反対、水平内転で改善するのかなって言って調べることができます。

一方、逆に痛みが出ている水平外転からやるんだったら、症状に変化があれば、その状態、Dysfunctionを除外できるのかな。Dysfunctionのことを除外できたら考える必要はないので楽ですよね。

水平外転を繰り返しているうちに症状がどんどんどんどん悪化するんであれば、それはもうDysfunctionから除外できる。

もしくは、水平外転を繰り返しているうちに、どんどん、どんどん痛みがね、減ってきましたなど、改善も悪化も観察された場合は、どっちもDysfunctionからは除外できます。というように一番痛くて可動域制限が強い運動方向で調べることの意義があります。

お疲れ様でした。

どうでしょうか。クリデンシャルの先生方の油汗を、これからMDTの講習会を継続して今後アセスメントを実行される先生方は、、、

僕もこんな目に合うのかと思ったりもかもしれないですけど、大丈夫です。

本当にシンプルに。

いろんな組織とか触り分けて、あれしなきゃこれしなきゃって勉強してね、分厚い本を読んだりってするよりも、うん。ね、よっぽど楽でしょ、アセスメントして方針を立てれば治療とセルフケアに入れますのでね。

うん。IT先生なんか結構ね、機能解剖や組織のことガツガツと勉強できる職場環境にいらっしゃいますけど。

で、どうでしょうね。そのMDTを始めてみて、なんかこう、アセスメントのなんかヒントになったりとかってってあります？

＃どうもありがとうございます。皆さんにね、紹介すると、前々回でしたけど、仙腸関節のね、セミナーやってくださった星先生ね、IH先生は直属の後輩になるんですかね、もうその機能解剖はもうとことん絞られてね、訓練されてる先生が、そのマッケンジー法をね、ちょっとやってみてっていう今のコメントはすごく励みになるかなと思いますね。

わかんなくなった時、いいですよね。

わかんなくなっちゃった時に、一応とりあえず動かして良くなると、その日はそれでセルフマネージメントで、それで後からリーズニングして、あれ、これそうだったんだなって思うことができるって、すごく面白い手法だと思います。

うちのポンズくんです。孫息子と呼んでるんですけどね。

これ、次女んちの玄関なんですけど、長女と次女は3分ぐらいのとこに住んでまして、おやつがもらえるのでね、ずっといるんですね、ここにね。

うつ伏せになるのが好きな犬なので、マッケンジー犬と私は呼んでるんですけど、すいません。

毎度毎度、ここに載せとくとね、あの中野整形外科のブログにあげていただけると思って、写真を載せときました。

はい、

＜以下、つづく＞