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で、頸椎のアセスメントしました。

＃で、頸椎のベースやったんですけども、一応このね、話だけでいきますね。
頸椎のリトラクション、エクリトラクションのエクステンション、もちろん臥位でやるのも全部やりました。
しっかりね、右の側屈、回旋も、Mobilizationまで実施してます。
早く頸椎のDerangementではないことをはっきりさせたいって感じです。
なんだって20分一単位ですから、しっかりと見てあげたいって診て、みんな診てますけどね、ちゃんとね。
だけども、それでもやっぱりね、何日も何日もかけられないっていうところで、しっかりやりました。
で、しかも、うつ伏せでのリトラクションを持続でやったり、あと、胸椎もね、やりましたぜっていうところ。ただ、やっぱ症状と関連がない。
つまり、重錘を持ち上げる、筋収縮を伴うような動きの疼痛は変化がないっていうところで、肘の評価に行きます。ちょっとこれ、飛ばしちゃいますね。
飛ばしちゃった、ごめんなさいね、Part A,Bまでのね、参加された先生方に一応、「なんで頸椎から入んなきゃいけないのって、四肢の関節なのに」っていうところで、例えば肘の関節の場合は、肘自体の問題が56％に対して脊椎由来が44％の、半数近くがやっぱり脊椎の、、、頸椎、胸椎、頚椎のね、Derangementっていうのが存在するんだよっていうとこから、やっぱ肘関節の場合も脊椎から入るってとこになります。
この資料欲しい時はメールください。お渡しします。

＃で、それぞれの分類で、なんで、ちょっといきますね、今日初めてMDTをね、受講してない方は混じってないと思うので、、、ちょっとこれは飛ばします。

＃要は、そのポスュアルとかね、介入の仕方が違うよっていうところ。
だから、分類が必要なんだよっていうところね。
今ちょっと、もしかしたらまだ未受講の方がいらっしゃるかなと思って、、、いらっしゃいました。

で、メインテーマは、皆さんご存じの通り、セルフケアができるっていうところに持ってくとこですよね。
肘もそうです。これからこの方にどうやってセルフケアをするか、そのために何をしようかっていうのを考えました。

＃頸椎、胸椎も調べました。ただ、ディレンジメントの可能性あるよねって。
っていうことですが、いつまでやればいいのかとか、そのまんま頚椎をやるべきかどうかって迷うわけです。
で、肘の方なんですけどもEnd range PainとPDM、両方あるな、じゃあERPがね、指標として使いやすそうだなっていうんで、この2つのね、End range painですね、肘の伸展と外反のオーバープレッシャーで痛みが出ているので、これを指標に、まず肘の伸展から行ってみました。

＃肘の伸展はP/NWでやったんですけれどもね、しっかりとね。
でも、500グラムの重錘がはいつまで経ってもまだまだ持てないっていう状態でとどまりました。

＃この500グラムの重錘がもてないことと、牛乳2リットルが持ちたいっていうゴールと、明らかに生活に影響があるようなベースラインをメインに据えてですね。
肘の伸展、セルフで、オーバープレッシャーでやってみる。
さらに荷重位も。要はテーブルに手をついた状態で肘の伸展をしっかりやって、で、こんな感じでね、こうやってガーっとやりますけれども、それでもイエローでした。

次に肘の伸展に追加で外反の負荷をかけて、側方をやっても変化なし。次は、屈曲ね。
やりました。で、J先生ね、おっしゃる通り、その前腕、非荷重位、荷重位、前腕の、回内、外がありますので、全部やりました。
でも、変化がないんです。500グラムも持てないというところでおかしいと。

＃どうもね、そのERP追っかけてもダメなのかなっていうんで、ちょっと考え直したい。
そしたら、やっぱ手の指が絡んだような状態だと、肘の伸展で誘発がなくて、手が、指がね、絡んでくると、このP/NWになる。

＃ちょっと待ってよってことで、振り返り問診のね、情報っていうか、本人が言ってること色々書き集めてみると、物を持った時だけっていうですね、手の動きを分解してみたらどうだろうね。

＃だからJ先生、ここでも答えが出てたんですね。
で、ちょっと解剖の本なんか眺めたりなんかしてると、やっぱりこのね、HOT先生がおっしゃった通り、内側のとこからは、うん、通ってる、いろんな筋肉ととかっていった組織があります。

＃そうすると、指の位置によって、もしかしたら違うのかなって。
なんでこれ、ERP出ちゃったんだろうっていうところで、手関節、手指が絡んだ動作で、これは出てたのかもしれないっていう風に考えました。
要は、ここで、エンドレンジって言ったけれども、このポジションを、肘の伸展、オーバープレッシャーを取った時の、その手の、指の、手関節と指のポジションで、もしかしたら差が出ちゃったのかなっていう感じで見たわけです。

＃で、これをちょっと、エンドレンジペインにこだわらずに、ちょっとこのね、どっちかってPDMですよね、抵抗運動の方に目を付けてみようっていう感じにしました。

＃抵抗をかける場所がどこにしようかっていうとこで、あと手関節だけの動きと、基節骨だけの動きと、あと、指の先までね、このDIPとPIPの動きも使いながらって感じで、どうだろうかってやったのがこちらです。

＃これ、実際の患者様にお写真撮らせていただいてます。

＃、抵抗かける部位を変えて、手関節は中間位で止めといて、押しながら抵抗をかけて、痛みが、主訴の痛みが再現できる場所を探しました。
そしたらね、この真ん中、基節骨に抵抗をかけて、ぎゅっと握ったときに痛みが出ました。

＃そして、そのまんま反復して、ちょっとこう、パタパタと反復し、抵抗運動をしてやります。

＃で、そうすると、あの痛みが誘発される。要は、P/NWで誘発される。

＃で、それを何キロぐらいっても、この時は1キロまでやっと持てて、2キロになると痛いっていう状態だったので、今、1キロと2キロ、それぞれ持ってもらってるんです。この痛いっていう状態を、ベルトとかを使って再現して、この感触を、お家のこういった袋に入れて、今日、リハビリの部屋でやったのと同じような感じで、中にね、ものを入れて、やってみてくださいって練習します。うちではね、切り餅を使いました。

＃500、500グラムで、痛いっていうので、どうやって区切ろうかと思って、牛乳を使うって言ったらね、なんか、パッケージや、重くなっちゃうので、こんな感じで切り餅をね、使ってやらせていただきました。
で、確実にリハビリの部屋でやったと同じ痛みが出るものを再現して、本人に少しずつ重さを増やしてもらってっていう感じでやっていただきました。
これだったら、お父さんの介護をしながらテーブルでできるしっていう感じでやっていただきました。

＃大体2ヶ月が経過したんですけれども、牛乳持てるようになりましたって。今はね、1リットルは普通に袋に入れて持ってるし、こうやって握るのも、重錘もね、この前2キロだと痛かったんですけれども、1キロの重錘ぐらいだったら全然もっと振り回せる。
1.5キロがギリギリかなって感じ。
結論はDerangementではなくて、おそらくこれはDysfunctionであろうというところで、今回ね、患者様のご紹介をさせていただきました。

＃こんな感じの患者さんって見たことある方いらっしゃいますか？
MT先生なんかあります。

＃そうですね、確かにね。どうもありがとうございます。
HOT先生、ドケルバン、やっぱ首って、先生じゃんじゃん首で？

＃どうもありがとうございます。本当におっしゃる通り。
だからこそやっぱり四肢のアセスメントの時は脊椎はしっかりと見なきゃいけないっていうところなのかと思います。
ありがとうございます。

＃はい、ありがとうございます。Dysfunctionって基本的に痛みが出るけど消えるっていうそのパターン、確実にこう痛みが出るんだけれども消える、出るんだけど消える。
で、そこで、tendinopathyって、腱障害とかっていう病態とContractile Dysfunctionをイコールにしちゃうと、使いすぎを制限しなきゃいけないって話に繋がりやすいなって思ってるんです。
だから、使っててどんどん悪化するんであれば、変化があれば、それDysfunctionじゃない。
Dysfunctionと決めつけずに、なんか対処をする。むしろOTHERとしての対処をしなきゃいけないのかもしれないっていう。
で、最初の時に安静が必要なのかどうかの見極めをしなきゃいけないなって。
この肩のケースの時に、最初のスタートの時にね、言ったのが、そのお父さんの介護であったり、スーパーの物品運搬であったりてとこで、この方、経過によっては、要はDysfunctionなのか？炎症なのか？ってせめぎ合いの時に、要はDerangementじゃないってなった時に、やっぱりある程度の安静が必要なのかどうかはどっか念頭に入れとかなきゃなっていう感じでアセスメントをしたって感じです。
なので、この方には、何らかの作業をし終わった後にしばらくジーンといった痛みがあるようだったら、一回に持つ荷物をちょっと減らしたり、左手で添えたりとか、そういうのはしましょうっていう感じにはしました。
で、お父さんの介護もその痛い方の手を使ってだと危ないじゃないですか？床から持ち上げ介助なんて場合などね。
もうそういう時は他のご家族に頼んでやってもらうとか。
場合によってはヘルパーさんの介入も増やしたりとかっていうのはしなきゃいけないかもしれませんね、までは言いました。
結果的には。その後意外とうまくいって、逆の手で作業をやったりとかね、なんとかしのいだみたいですけど、要は、痛い,痛いんだけれども、終わってしばらくしたら痛みが消えていく。それで大丈夫なんだったら、多分その作業はやっても大丈夫。
だけども、あんまりやり続けていると痛いっていうことは、やっぱある程度、ちょっと安静度は考えなきゃいけないなって思いますね。 で、実際にこの方にはそういうことを伝えてあります。

＃いえいえ、どうもありがとうございます。はい。
安静度のことは、NA先生なんかどうでしょう。
この安静度を患者さんに聞かれた時はどんな感じでお伝えされてるんでしょうか。

＃どうもありがとうございます。で、先生、あれですよね、頸椎Derangementとか言ったら、装具つけてもあんまり変わんなかったりとかないです？

＃そうですよね。逆に、勝手にサポーターなんかして、、、今の職場はないんですけど、前職なんか、どんどん、もれなくサポーターとかってエルボーバンドとか出るので、それやっても変わらないって言ったら、よっしゃ、Derangement！って感じでやってましたけどね。

こんな症例をですね、うちの職場では延々と60分間とか90分間って時間をかけてリハをできる環境じゃないんです、実はね。
だから、なんかしら工夫して、家でどうやってやればいいとかって具体的にフィードバックをする必要でした。

＜つづく＞