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保険の再審査顛末記 ふたたび、 つづきのつづき
前回からの続きです。審査の先生方が当方の、医師の診療録、理学療法士の診療録、両方を確認する、というところまできていました。さて、カルテを確認した後につづく話は、、、
A「前もお話したかと思いますが、今、お話した形で、慢性期のものについては一日一単位ぐらいでお願いできないかということになっているんですね。あと、骨折だとか、急性期のギプスはずしたあとだとか、麻痺とか術後とか、ですね、そういうものに対しては、2単位くらいの単位設定を認めていこうか、というのが大まかなコンセンサスなんです」
私「逆に、私たちからみると、リハビリをしっかり見ている側からいうと、それは全く逆で、骨折、手術後、というのはなにが問題か、何が障害されているのか、どの組織が傷んでいるのか、ということがクリアカットに分かるんです。そうすれば、やるべきことが自ずから決まってくるので、状態を評価するのはそう難しいことでは、、、」
A「だから、それを私が言っているのではなくって、だいたいのコンセンサスできてるっていうのが、、」
私「そのコンセンサス自体が誤りではないかということを提案したいと思います。」
A「それはまあ、、、リハビリテーション学会であったりですね、答申という形でだしてもらうのが一番ではないかと。」
私「学会からの答申ということですか」
A「そうです、」
私「それを兵庫県あてに、ですか」
A「兵庫県あてに、ではなくて、そこのトコロを認めるような形でね、コメントを中医協とかそのへんに出してもらってですね、単位数ということについての最終的なコンセンサスをとってもらいたいんですわ、学会の答申という形でね、少なくとも。学会からの答申で、国保やら社保やらにお願いがあって、、、ということを実際やってるんです、肩関節の腱板断裂の件に関して関節形成術を適応するかどうかということに関して、実際、学会からの答申という形が出て、認められるようになっているので、おそらく、そういう形が一番いいと思うんです。で、たとえば、リウマチだとか他の病気に関しましても、自己注射管理加算がとか、化学療法管理加算が妥当かどうかということについては、いわゆる学会、そしてリウマチの場合は財団、そして中医協を介して、厚労相のほうにあがって、改定という形、もしくは全国通知という形で広まるということになってますので、先生は当然リハビリの専門家、ということですから、、」
私「学会も、理学療法士学会なのか、リハビリテーション学会なのか、整形外科学会なのか、、、」
A「どの学会じゃないといけない、というのはないんです、一番いいのは、すべてのリハビリテーションの学会からの答申という形がいいのですが、必ずしも、全部が全部ださなくてはいけない、というのでもないですけど、そういう形でコンセンサスを作っていただきたいというのが一番の方法だと思います。でないと県の状況だとかいろいろありますし、先生としては、じっさいご不満であられる、、実際やられているんだから、1単位はなんでや、ということになるんでしょうけど、一応、県の中での国保、社保のなかでは、それでやっていきましょうというのが、一般的なコンセンサスというので、、、必ずしも審査員全員がそのコンセンサスに同意するというのは必ずしもないかもしれませんけど、まあ、そういう形にはなっていると思うんですよね」
私「そのコンセンサスがなされるまでは1単位でいきなさい、ということですね」
A「できましたら、そういうたかちでお願いしたいというのが、今、県の方針なんですね、社保と国保の、」
審査のA先生から、肩関節の腱板断裂手術について、関節形成術を適応する云々、という話しがでてきましたが、それについて補足します。
肩の腱板断裂について、鏡視下に腱板を縫う（修復する）手術を行って、保険上の算定を関節形成術という名目で行ったところ、しっかり時間をかけて縫うような処置をしているにもかかわらず、全国的に返戻されてくることが続いたのです。ただ関節の中のもやもやした組織を削って掃除したり、ちょっと骨を削るだけ、というときに算定する安い点数で請求しなさい、という指導であり、それに全国の肩関節外科医が怒ったんですね、そら、そうですわ。2時間くらい、じっくり時間をかける仕事に対して、30分以内でチャッチャと終わってしまうような作業の点数しか認められないってんですから。全国の肩関節外科医が一致団結して、肩関節学会でその反対意見をまとめて異議を申し立てたんです。それが認められて、腱板修復手術について、今では問題なく肩関節形成術の点数が算定できるようになったことを指しているんです。
今回の運動器リハのケースは兵庫県では、審査が2単位を認めてくれない、という例であって、日本でも大雑把に半数くらいの県では認めてくれている（、、かもしれない）事項を、さしたる理由なく兵庫県では駄目だとしているのを、当方がなんでや、と申し立てているだけで、それを日本中の肩関節外科医が怒って行動を起こした事例と同列に論じられるのもどうかというのが私の感想です。
以下、長くなるので、またしても次回へつづく。
