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MDT/マッケンジー法症例検討会 7月 ③/7：症例提示 肘が痛い靭（ジン）さん
で、35歳のジンさん、女性です。
引っ越しで荷物を運んでから右の肘が痛くなりましたってことで来院された方です。
ケースの評価用紙はお渡ししてると思うんですけども、右の肘の外側のところに 痛みがあるっていうことでスタートしてます。
では、ボディチャートから除外できるものって言ったら？
じゃんじゃん言っちゃいましょう。
脊椎のDysfunctionはなさそう。
ANRもMURも ちょっと可能性は低いかなという風に思います。
Postureは関係ありそうですか？
脊椎は除外できるんですかね。
肘はもしかしたら可能性としてはあるかなと思います。
そんな感じでいきましょう。
じゃあ、肘のDerangementの可能性は?
あります。
はい、除外できませんね。
はい。ついでに頸椎のDerangementの可能性は?
あります。
そうですね。除外できませんね。
じゃあ、Contractiled Dysfunctionの可能性は？
それも、あります。
はい。という感じでこんな感じでボディチャートから除外できるものは何かっていうの感じで調べていきます。
結論不明は最後までわかりません。もちろん不明ですのでね。
で、これ、構造上に破綻があるもの。例えば変形がひどいもの。
これも画像所見と合わせてOtherとなった時に分類してる時に使ってきます。
重篤な病因、病態もまだ訊かないとわからないね。
炎症かどうかもまだこれから聞くもの なので、ボディチャート見たときに、「これらの分類のために何を追加の質問するか」って考えながらみていきます。
で、慢性のね、CRPSなんていうのもあるだろうってことで、いきましょう。
これも聞かないとわからないですよね。はい。
で、とりあえずPostur。
いわゆる脊椎のPostureとかDysfunctionというのは除外してもいいだろうっていう感じでやってまいります。
末梢神経のね、絞扼なんていうのもありますけれども、これも調べないとわからない。
ただ置いとくって感じね。
最初から肘のDysfunctionとかDerangementとかって決めつけないようにしようねってことで。
で、DPなんですけれども、
このセクションを見て、 上肢の動きと頸椎の動きと見て、
どっちがより頸椎らしいかな、肘らしいかなって、なんか当たりはつきますか？
どっちって言わなくていいので、よりどっちっぽいなみたいな感じの印象でいいです。
頸椎なのかしら？
坐位で増悪とか、同じ姿勢、動作で緩和とかっていうのは、
なんか脊椎の可能性も秘めてるかなっています。
そうですね。あと、肘っぽいなっていう、四肢の問題だなと思わせるものは？
リーチ動作とか握りしめるとかで増悪っていうのは、肘の関連があるかなと感じます。
そうですね。はい、ありがとうございます。
こんな感じで、Wore & Betterのここの誘発像とか抽出のところで決めつけないで、よりどっちかなっていう感じであたりをつけていくって感じで進めてまいりましょう。
では、これだけをパッと見て、もうすぐに検査に入るかどうかなんですけども、 例えばリーチ動作で痛いですって言われた時に、どんなことを確認したいですか？
それは検査としてですか？評価として？
裏面の評価に入る前にリーチ動作っていうだけで終わらせるか、それとも リーチ動作に追加の質問って言ったら、先生、どんなもの追加で聞きますか？
どう、どの方向に伸ばした時に痛いとか、物持ちながらのみたいなのが痛いのかとか。
なんかリアルベースラインになりそうな感じを追加で聞いていくかな。
さすがですね。はい、そうです。
どれぐらいの数をどんぐらい動かしたら痛いかってすごく大事ですよね。
特に、握りしめだけが痛いのか、 握りしめてリーチが痛いのかとか。
どっち方向にリーチしたら、これなんかね、頸椎の症状と関連があるかもしれないって感じで、どっちの方向に何を持ってとか、そういうの確認していきます。
で、同じ姿勢と動作というところで、
同じ姿勢で楽になりますって言ったら、
同じ姿勢、動かなければ良くなりますって言って考えることってなんかありますか？
動くと痛い、 動かさなきゃ痛くない
分類で言うところの、なんか筋収縮と関連したものっていうのが、なんか臭ってくるっていう感じで、、、
動かなきゃね、大丈夫、大体動くと楽になりますなんて人もいる中で、
動かさなきゃ痛くないって言われたら、
やっぱり筋収縮との関係があるかなって、後々Dysfunctionをね、考えていくうちにちょっと頭の中に入れてくっていう。
この坐位、いやですよね。
こうやって坐位って書かれると、はい。
そうすると何て言うと、坐位の時って聞いた時に、ただ座ってるだけじゃなくて、なんかもしかしたらデスクワークしてる時かもしれないしっていう感じ？
追加の質問で、 どんなところに座ってる時ですかっていうな感じで聞いてことができると思います。
で、この後にですね、腫脹とかクリックとか、ここらへんの記述があるんですけども、この 引っかかり感とかクリッキングとかロッキングがないことで、分類がなんか変わることってありますでしょうか？
あったからって別に関係ないしって感じでいいですか？
そうですね。
こういったものって構造上のことを考えるときには結構役に立つのかもしれないですけども、MDTの分類の根拠にはならないっていうところで置いときます。
ただ、最後Otherになった時に、さあ、じゃあなんだろうって言った時に、これが引っ張って持ってこられるんで、MDTの最初の分類の根拠にはならない。
ただ有用な情報なので、もしですね、肘にロッキングがあるよって言われた時に、しかも外側で、で 考える中で、なんか気になるものって、何を思い浮かべてらっしゃる?
関節ネズミのようなものがないか、であったりとか、 関節内の滑膜によるロッキングみたいなものがないかとか、そういう風なものを考えますかね。
構造上のあれですね。構造上致し方ない何かがあるんじゃないかっていうのは当たりをつけて、ロッキングとかってのが出てきたら、 MDTで首の評価をやって、それでも全然変わんないよって言ったら、医師の診察の方でもう1回精査してみようかって話になるかもしれないですね。はい、すいません。ありがとうございます、
ほかに、肘の引っかかり感って言われた時に、想定することってありますか？
よく、よくあるというか、そんなよくはないんですけど、想定するのは、やっぱ関節ネズミみたいなものとか、そういうもの。
急性の発症だったんですね？そういうものとか。
引っかかり感ってのは、本当に引っかかってる感じなのかどうなのかってのも、ちょっと
実際見てみないとわからないんですけど。
例えば可動域制限が本当にどのくらい左右差があるのかとか。
なるほどね。左右差の確認ですね。すごく大事
で、実際引っかかり感を感じる動作をやっていただきますね。多分。
うんうんうん。引っかかるか引っかからないかって、いっつも引っかかるか、それとも角度によって引っかかるかとか。
そうですね。それと、その再現性が要するにあるかどうかってのはすごく大切だと思うんですよね。
ありがとうございます。
今日、皆さん、私もですけど、すごく美味しいコメントをいただいてすいません。
ありがとうございます。
再現性があるかっていうとこですよね。
患者さん、 いやいや、引っかかる感じがしますとかって、なんか気にする方、なんかね、なんかちょっとロッキング、ロックされた感じしますか、なんて適当に聞いちゃうと、はいなんて言って終わっちゃうことがある。
音がします、なんていう感じに言ったりすることもあるんですけども、
再現性があるかっていうことと、それぞれの項目で何を想定しているかみたいなものをちょっと心に留めとくと、問診するときに、この情報、ただMDTは別に関係ないよ、じゃなくて、 後々使えるってかもねって情報になるかもっていうことがありますね。
亜脱臼感なんて、抜けるような感じがするって、おっしゃる方いらっしゃいますね。
はい、ありがとうございます。
今、重篤な病理、病態がないかの確認で、今回のこちらのジンさんだ場合だと、 首の既往があったりとかあるんですけども、体重の減少もないし、一応 画像の検査がまだ進んでないのでっていうところで、ちょっとわきに置いとこうかなということなんですけども。
脊椎炎なんかだと、Metaの転移のことがあったりして、重篤な病理であったり、気にしなきゃいけない 場合がある一方で、肘にはないんだろうなと思って、流そうと思ってちょっと調べてみたら、
稀にやっぱりこうやって骨腫瘍という形での発表がやっぱりあるんですよね。
なので、ゼロじゃないっていうところで、こういった重篤な病理病態ってのは大切に聴取をして、ロッキングであるとか、腫脹であったりってとこはみとかなきゃいけない。
本当、ゼロじゃないっていうのはすごいやっぱり大事だなと思います。
あるんですね。肘の周辺に転移してるとかっていう、その症状によってはあるので、 全く重篤な病理病態がゼロじゃないっていうのはどっかに心に留めとかなきゃいけないなって今回準備しながら思いました。
で、1枚目の表面の問診票をご覧になって、可能性がある分類、
やっぱり捨てられないなと思った分類っていうのはどんなものがありますでしょうか。
