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MDT/マッケンジー法症例検討会 11月1発目-④：頭痛、片寄さん//予測しながら、反復運動検査
さあ、じゃ、ここの情報から読み取るものに入っていきましょう。
このこれですね。反復運動検査をしました。最初10分の5の痛みがあって、頚椎の右側、頸椎の右側と頭痛もあります。
こういう状態からスタートしてます。坐位の状態で、まあまあ、protrusionですから、retruction,両方ですね。
上位頚椎にとっては伸展も屈曲もover pressureをかけながらやったとしましょう。どっちもやってます。ここまでの症状で 、これまでを聞いて、K先生、
この状態を見て、次に何をしたくなりますか？先生だったら、
少なくともprotrusionはWorseな感じがするので、もう一旦ここでストップと。
可動域が下がってるので、、、
なるほど。とmechanicalなね、反応が下がってますよね。そしたら？
うん、retruction、多分これ坐位でやってると思うんですけど、そのretractionは
これで言うと黄色信号、trafic light guideと黄色信号なので、うん、そのままRetructionの臥位の方をチェックしたいなと思います。
なるほど、やりたくなるっていうとこですよね。
ちょうどすごくいいところ目エつけてくださったと思います。
protrusionは 面白いですよね。
先ほど、可動域検査では全く症状もなかなかったし、可動制限もなかったのに、 それを矯正してやるっつうと、やると言うとですね、可動域が下がるって、どうやらね、悪化しそうな方向なのかなっていうサインがちょっとね、匂ってきてますよね。
で、反復運動検査の結果としては、not Worseというね、 ということになるんですけども、なんかやや変化がね、何もない変化よりは、ここで変化がちょろっとあるってとこ、すごく大事な情報だと思います。どうもありがとうございます。
さあ、で、次です。
じゃあ、行きました。臥位でしっかりやってきましょうっていうことで、この方はね、臥位でやりました。
で、最初、臥位でretructionとretruction,extension。これ、tractionまで全部やったと仮定しましょう。
臥位になると、今度、首をキューと引っ張って、最後までこう、ね、なんて言うんですかね、首をくわってってextensionってやる手技があるんですけど、ちょっとめまいとかある方なのであれですけども、 なんかね、話し合いをして、患者さんがいいって言ってくれたから、これをやったっていう感じでいきましょうか。
それをやりましたっていうところで、これはextension、頚椎のextensionをやったら、この時の10分の5の痛みが増えて、
で、その後、可動域が落ちてきました、、、ということまで来たら、どうしましょう。
この辺で諦めモードがね、 よく漂う瞬間なんですけども。
I先生、ちょっと難しいとこに入ってきましたけど、
すいません、辛くなって来週から顔見れなくなったらごめんなさい。
諦めムードがね、ちょっと漂ってきたんです。
で、この、今のね、ここの段階で 読み取れるものって言ったら、先生、
読み取れるってか、伸展はどうでしょうね。なんか、、、
traction、extensionまでやって、どっちもこれ、protrusionっていうと、 これでもダメだったんですよね。で、今回はextensionでやってもダメだったっていうとこなんですよね。先生、この次に何をしたくなります？
い、色々あっていいと思うんです。ジュン先生と、1個ずつ出していただいてもいいと思うんですけども、、、
これは屈曲に行きたい?
屈曲よりはなんか矢状面、、、そうですね、
屈曲は可動域の制限がなかったので、、
あまりなかったんですけど、
症状がやっぱ片方なので、屈曲よりも側屈を試してみたいなと。
側方のね。はい。
ここまで矢状面で一通りやったけども、なんかどうもぱっとしないっていうところで、ちょっと 側方行きたいなって感じですかね、 そしたらJ先生？
あれですかね、屈曲か、あれですよ、
王道のretruction、上位頸椎屈曲ですかね、
protrusionの伸展でも。
だから、上位頸椎で考えたら、全部伸展でWorseなので。
retructionはね、ちょっと微妙ではあるんですけど、そういう意味では屈曲over pressureとかやってみたいかなって感じはしますけど。
そうですね、もっとちょっと深くかけたい、やっぱ黄色信号のまんまなので、ってとこですよね、
側方でもいいとは思うんですけど、まずはちょっと矢状面っていうところ行くんであれば、ちょっと王道を攻めるっていう意味では。
おっしゃる通りだと。逆に言うと、可動域が低下しなかったものを追っかけてもいいかなっていう見方もできますよね。
そうですね。
retructionは全然まだやってないんじゃないかなって気は。
でもって感じですよね。ありました。
retructionは残しぐらいですかね。
多分retructionまでのところ、protrusionはないかなっていう感じ。
そうですね。K先生どうしたいです？
retructionと屈曲とかも試したいんですけど、 臥位でのretructionの持続の負荷とかもちょっとここで1回試してみる、みたいなとも 思ったりはしました。
反復だけじゃなくて、持続で症状が出やすい方なので、その抗重力位から重力を逃がした状態での持続の負荷は試してもみたいなとは思いました。
ありがとうございます。坐位ね、持続した何かで症状が出ると出てますね。坐位の長時間、15分以上とかね。
それと、持続 をちょっと取ってもいいかなっていうの。
そうすると、それはもうあれですね、もうこの時点、forcee alternaives、 黄色信号じゃなくても、ちょっと側方行ったりとか、なんかちょっとやんなきゃいけないかなっていう段階に入ってきたっていう感じで、なんとなく感じますでしょうか。
N先生なんかどうします。こちら？
やっぱりこう、そこどん詰まりなので、側方ってぱっと思いながらも、でもやっぱり矢状面で攻めとかないと、側方に行くともう1回矢状面に帰ってきそうな気もするな。
やぱり屈曲。
それからretruction、extensionの辺を攻めたいなっていうところがありますね。
あとは、さっき言われてた、持続でどうなるんだろうっていうのもやはり見とくべきなんかなっていう風なところは思います。
まだ矢状面にこだわりたいかなと 思います。
これも 答えがないって言い方変なんですけど、やっぱここまでなってくると、force alternativeなんか、やんなきゃいけないっていう段階と、その同じ矢状面であっても、force progressionが終わった後っていうのは、やっぱり ちょっとこう、持続するっていうのもforce alternativeに入ってきますし、
なんかもう赤丸がついたと思って、皆さん色々考えて工夫して、もっと矢状面行くにしても、 側方行くにしてもforce alternativeになって、こっからもう先はもう患者さんの反応次第っていう、感じになってくるかと思います。
なので、これはケースの1つとして紹介はしてますけれども、実際の臨床に先生がこういう方に遭遇したら、もうその時の患者さんの 反応に従って、側方行こうとか、矢状面でもう1回頑張って一緒にやってみましょうって言って、 やるかっていうのを決めてっていただければなっていう感じ。うん、それがいいなと私も思ってます。
交渉しながら、頼むからちょっとのけぞってみて、みたいな感じになってくる段階なんですね。
さあ、じゃあ、ちょっと色々やった矢状面がもう、全部やったけどダメだったっていうところで、 次の段階でね、この方、右の回旋に、側方に入られましたっていう経過をたどったとします。しました。
で、 ちょっと色々やっちゃったんで、7ぐらいに痛みが上がっちゃってて、もう、もう、もう、この辺はね、痛くなっちゃったかも、やりたくないよみたいな感じの空気が流れる段階だと思うんですけども。
さあ、右の回旋をやりましたら、
increaseになる。1回やってみたらね、いたたたた。って、7なのに、9だよ。10だよみたいな感じになっちゃったとします。こっからどうしましょう?
予想してみてください。
これ、increaseってやって、患者さんが暗い顔になった時って、M先生、どうします？
この時点だったら、やっぱり1回、1回やったんですよね。
1回右回旋したんですね。
一旦戻って、no Woreだってことを確認できたら、反復をやっぱりしていって。
で、どのパターンもあり得るかなとは思います。
オッケーです。それで、あと1回やって、ひるまないっていうね。
あとちょっと、この時点で、もし、ちょっとこう、患者さん的にもなんかもう動かすの嫌だなみたいな感じになってたとしたら、
動かしていくこと、動かしていくことによって痛みが減ってくってこともあるので,みたいなことをちらっと,あんまりバイアスかかんない程度に言ったりすることはありますかね。
オッケー。ありがとうございます。完璧です。
で、反復やってったら decreaseで、元の症状にはなられ、 10分の7には戻るんですけども、繰り返しやってる間にどんどん、どんどん右のね、可動域も広がって、
症状は元に戻っちゃったけど、decrease,ちょっとやってる間、少しずつ減りましたっていう 結果が出たとします。
さあ、 この段階。これは結構あれですか。I先生なんかこれを見たら嬉しい？
嬉しいってまた聞いてますね。これ、先生的には嬉しいですか？
decreaseっていう現象が初めて出てきたんです。
そうですね。嬉しくはありますけど、、、
ぬか喜びはするかと思います。
ここで回旋をチョイスされてるのはなんでなんだろうな っていうのは、ちょっと思います。
どうもありがとうございます。すごくいい2枚目ぐらいのスライドにうまく繋いでいただいてありがとうございます。まるで打ち合わせしたかのような。
decreaseになったって。これはもう今までずっと何も変化がなかった、いい情報がなかった中で、decreaseなんです。で、先生がおっしゃる通りですね。
喜んでもつかの間だっていうところで、
こっからforce progressionを一生懸命やったんですけど、全て黄色だったって。
その先生がおっしゃる,ぬか喜びをね、ちょっとしちゃうなっていうとこですね。
もうこういう経験って結構臨床でありますよね。私たちもね。
あと、決断の時です。force alternativeに入りますので、こっから先何をしたいかっていう話になってきます。さあ、困りました。
もう矢状面はやり尽くしたとと思ってたんですね。反復運動検査でね。
で、決断の時で、皆さんが 持続っていう話がちょろちょろっと出てきたので、その辺繋いでいきましょう。で、ここで一旦整理をします。
そういえば、自分は頭痛の原因が頚椎だったかなって調べてると、これがスタートだったんだ。普通の脊椎とか上肢の痛みと違って、 これは頭痛に対して自分は取り組んでたんだっていうなことを思い返し。
で、上位頸椎の屈曲の動きでは悪化しないんだけど、どうやら伸展が加わると可動性が悪化するとね。
で、ちょっとマニュアル見てみようって思い返して、見てみましょうっていうと、
force alternativeの選択肢の中に、
これはね、一般的DPとしてって言って、こうやって紹介がでされてるリトラクション、もしくは、リトラクションと屈曲とか 回旋がいいよってことになってますね。
で、自分でもう、オルタナティブの選択肢を間違った時に、自分的にはとか、俺的ににはっていうので突っ走ると、 後から本当に苦しくなるので、1回整理をして、マニュアルとかね、ちょっと調べてみると、やっぱ反復より持続がいいみたいだなとか、しかも、
しっかりとover pressureすると後がいいみたいだっていう情報が書いてあるんですね、マニュアルに。
これはやっぱり、その本部の先生たちが年々やってきて、そうなんだと思ったものが掲載されてるってことを考えたら、 やっぱりわかんなくなってきて、困った時には、ちょっと1歩下がって紐解いてみるってのはすごく、読み返してみるってすごく大事かなと思いました。
で ですね、こういう過程を立って、頑張りました。
そして、右の回旋の持続のselfのover pressure、2分間じっくりちゃんとやったら betterになりましたよって症例でした。
なんか、先生方もいいとこ寄せていらっしゃいましたよね。
持続がいいんじゃないかとか
ね、負荷をしっかりかけたらいいとかって、
そういうの、きちんとやっぱりされてるなって思うので。
そうすると、derangementの側方原則ですって、DPは右の回旋っていうことになってきます。
で、ここでですね,先生方、全部を見渡してみて、
これが側方であったっていう、匂わせのサインっていうのをちょっといくつか 出してみていただきたいんですけども。K先生、どうでしょう?
まずは症状の出方、ボディチャートから。出方の症状が 右側に出ているっていうところは1つあると思います。
片側の症状というとこですかね。はい。どうもありがとうございます。
N先生、いかがでしょうか。
右振り向く動作であったりとか、やっぱり片方に何か出てますねっていうのが、 側方要素なのかなっていう。
はい、ありがとうございます。これ、
でもちょっと今、今言っていいもんかどうのかあれなんですけど、回旋じゃなくて、側方に行くっていう手はなかったんですかね。
なんで回旋を優先させてみたんでしょうかね。
例えば、側方に行くのと回旋のっていうのは、結局、可動域制限とか見ても同じような感じなんですよね。
別に側屈に行ってもよかったわけじゃないですか。
で、回旋に行ったのはなんでなんかなっていうのがちょっと知りたいですけど、単にそれをやってみたらっていうことなのかもしれないんですけど。
その理由はあるんでしょうか?
下位頚椎があって、匂ってるって言ってる割には、回旋っていうので、よくディスカッションにもなるんですね。ブラッシュアップのセミナーなんてやると、ぷらっと見ると、その リトラクションと、要は上位頚椎、上位頚椎ってこにこう視点を持っていくと、
やっぱりその関節の構造上もあるんだと思うんですけど、
retructionで回旋したりとか、ただの回旋だったり、屈曲して回旋しましょうって言って、 頭痛の場合のderangementの探索の時に、上位頚椎っていうとこに視点をやった時に、
側屈に比べると、やっぱ回旋の方がちょっとなんですかね。近道ってのも変ですけどね。スクリーニングする、もちろん側屈も、もちろん、 もちろん側屈も全然オッケーだと思うんです。
下位頸椎、頸椎からの要素を見たいっていう風な話やったので、 側屈でもよかったんかなとちょっと思ってたんですね。
そうですね、そも全然ありだと思います。
でもやっぱり、うん、頭痛なのでっていうので、やっぱり側屈よりかは回旋の方が何か道がありそうっていう風に判断された ていう風な解釈でいいんですかね。
コースマニュアルを後ほど ご覧になっていただければ、その頭痛のアセスメント、まだ頭痛ってあんまり、ほら、エビデンスだなんだっていうの ね、まとまってないので、やっぱり
検者間の信頼性ってものを統一するために、頭痛に対する介入をある程度、なんて言うんすかね、 こういうパターンでやるといいですよってモデルケースみたいのが148頁とかに
150頁、ちょっと見えます？
こんな感じで、こういう順序でちょっとやってみてくださいっていうのが載ってて、
それに準じたんじゃないのかなと思うんです。
で、もちろん、回旋でうまくいかなかったら、上位頸椎の 1つ、クルーが終わって、じゃあ下位頸椎にっていう感じで、側屈を使ってくっていうのも、あの、手だと思うんですね。なので、 どっちでもありです。どっちでもありなんだけど、
例えば、retructionしましょう、retructionして屈曲してみましょうの次、屈曲が来るんですね。
やっぱりね、うん、そっから、回旋っていうのを、選択肢があって、それで、ちょっと アルゴリズムっていうか、そのフローをやってみて、それでもダメだったら今度、側屈っていう感じの流れが、 結構、なんかこう、
動きの目,なんですかね、順序として、すごく整理しやすいかなって感じで。
で、しかも、振り向いて、みたいなね、ことがありますので、 そんな感じで。
なので、側方の匂わせのサインっていうものは、問診とかのとこから拾っといて、 この矢状面の介入でダメだってなった時に、側方のforce alternativeをね、使っていくっていう感じで、
つか、やっていきましょう。 こんな感じで、側方のいろんな匂わせのサインがありました。
臥位がダメって、右左どっちかで、ちょっと横になるといいとかね。右回旋。左回旋。わかんないですけども、こんな感じで、いかにも側方の っていう、なんかちょっとサインがちょこちょこ出てるので、もし、矢状面で、そのまんまカツっと止まってしまったら、側方にね、行くっていうのも1つの手です
