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MDT・マッケンジー法 症例検討会 11月2発目⑧:後頭部から両肩背部の痛み、セツローさん//まとめと討議と

職場の復帰のタイミングはどうしますか?という質問に対するアドバイス。

この方ね、ちょっと休職中っていうかね、職場でひどい事故に遭ってますので、

 機能回復の段階で再度ね、症状、いわゆる屈曲方向で再度症状が出てこないかどうかは確認して差し上げたいなっていうところです。
あと、伸展だけでなく、各方向の動きの制限がないかチェックして、
痛みがなくなってからというアドバイスっていうの。

一般の整形外科って、先生方 以外の整形外科では普通に言いがちですよね?

痛みがなくなってからでいいんじゃないのっていうね。

何とも漠然としています。

やっぱりMDTは 具体的なアドバイスができるって、すごいなと思いますね。

機能回復のアセスメントによって、安心できるレベルまで回復しているかどうかの目安がちゃんと提示できるっていうとこです。

で、恐怖回避思考に触れておきます。

どのタイミングで対処するかってことなんですけども、

患者自身が治療に参加できるように、初回から意識してやってきます。

で、セツローさんのまとめです。
外傷ではないことの確認、外傷の特徴を踏まえて、ここ大事です。
やってみればいいや。で、スタート。

で、解剖や、いわゆる病理、病態のことは気にせずにやればいいよって耳にすることが往々にしてあるんですけど、

何が起きてるか、可能性があるのかってことは知っとくことが必要だろうってことでした。

で、後弯変形としての介入なのか、derangementを想定して、force progressionしていいのかどうか?判断をするっていうのがポイントでしたね。
後弯変形の介入って、必ずしっかり伸展まで進めて大丈夫かどうかっているのを確認しましょう。

で、悪化があればすぐに非荷重の介入に戻すってことを、めんどくさがらないっていうのがセツローさんの症例でした。

以上です。お疲れ様でした。
いい感じで、、、ありがとうございました。

質問してもいいですか?

先ほどの臥位でのRetruction extensionなんですけど。なかなかなんか自宅でやるのに 、治療室だといいんですけど。

retructionの臥位って結構使いますが、retruction extensionをホームプログラム1にするっていうのは、非常にこう頻度を稼ぐのに難しいし、環境的に難しいなと思ってるんですけど、

先生はどういった環境でこういう風に工夫して やってみたらどうかってアドバイスされてますか?

はい、ありがとうございます。これ、さすがに自宅では厳しいですよね。この手技に関しては、
で、例えば、この評価をするときに、retruction extensionまでやって、 症状が取れたよねっていう確認で、もうこれはちゃんと整復できたかどうかっていう感じで捉えていいと思うんです。

なので、アセスメントとしての負荷検査と、セルフでやるエクセサイズっていうのが、全く同じ方法である必要はなくて。

アセスメントで、DPが見つかったとか、方針が見つかったことに基づいて、

治療室でやる通りに自分のウチじゃ難しいとしても、

何らかの方法でDPに基づいた方向にしっかりエクセサイズをやればいいって捉えます。

この人にとってこの方向の動きが必要なんだという情報が得られましたってことです。

なので、実際にお家で治療室と同じ様にはできなくても、DPに沿った方針を立てればいいと思います。
姿勢の矯正にこのタイミングで入っていいと思う。

日頃の姿勢どうですか?って。 リトラクションと伸展に軽度の可動制限があるってことが3日目にわかったら、 今度はretruction extensionに,坐位で実施するっていう感じの流れでいいかと。
なので、

初日の、あ、ごめんなさい、これDay1がretruction extension臥位でホームプログラムだったかなと思ったんですけど、

Retruction、初日?

初日のホームプログラムで、、、

初日が、初日が枕を使ってretruction

私、坐位にしちゃうんですけど。はい、retructionだけがDay1で、Day2はretruction extensionは、坐位でよかったですか、これ?

Day2はretruction extension、、、
坐位は急ぎすぎってことですよね。

そうそうそう。だから、なんかちょっとそれ、retruction extension臥位でホームプログラムって難しいなと思って。

ここね、これ2回目の介入の結果なので、リハ室で。 リハ室でですね、

リハ室でっていうことですね。はいはいはい。 で、ホームプログラムはやっぱり坐位で?

坐位でいくと思います。

で、あとは仰向けでベッド端から垂らすとかってのもあるかもしれないですけども。 なかなか難しいので。私もやったことあるんですけど。

入院中の人ならいいんですけど、在宅だとね、気にしちゃうかな。

あ、なんかソファのその、ひじ掛けみたいなところで、こう、寄っかかってやってもらったりってことは 、できなくはないんですけども、

運動方向がそれで正しいんだよね、ってことがわかったっていう感じの捉え方でいいのかなと思います。

いや、retruction extension、ホームプログラムにするとしたらどういう工夫がいるのかなって思ったの で、、、

痛みが強いと、なかなか、ソファーのあれっていうのも厳しいから、

なんか、だったら、坐位にして、retructionの負荷を強めるみたいなやり方、

 retructionのforce progressionにしちゃう。ホームプログラムは、、、かなと思ったので。
で、なんか工夫があったらと思ったんです。

はい、もう、それも全然あり、だと思います。もちろんね、です。

で、 今自分は、後弯変形の矯正をしてる最中なんだっていうとこから外れたりしなければ、

Force progressionだと思ってやっちゃうと、

その 、force progressionのルートに入ってっちゃうんですけども、 その後弯変形の取り組みの中の1つの流れとして、リトラクションオーバーのプレッシャーを指導するっていうのは、もちろんそういう感じでありだと思います。

じゃ、患者さんにかなり説明をしっかりとして理解していただかないと、 患者さんは痛みをなんとかしたいって思っちゃうから

そうですよね。ここ難しい。ありがとうございます。

患者さんがどこまで理解してるかってすごく大事なケースだと思います。はい。
なので、そのエクセサイズのセッティングから練習したりとか、

患者さんが怖いって言ったらもう怖いなりの対応しながら、

もう怖いこと絶対お家じゃやらないし、私だってやらないし。 なので、患者さんとやっぱりディスカッション、きちんと話をしながらって感じになってくるかと思います。

それと1ついいですかね。 今のやっぱり流れで、確かに臥位でずっと攻めていくっていう流れは本当にスッキリしててというか、 わかりやすくていいなって思ったんですけど、
やっぱり現実問題、さっきおっしゃったみたいに、なかなかそういう、その時間がずっと取れないっていう人が本当に多いんですよね。
だから、原則そこをどうやっていくかっていうのもあるけども、

なんか 実際の臨床面では、どうしてもその時、その人の環境でできるものを選択しないといけないっていうジレンマがありますよね。

だから、臥位のリトラクションエクステンションまで持っていくってのは本当にすごくわかりやすくて、なるほどなってほんと僕も思いながら聞いたんですけど、

やっぱりそう言いながらも、多分現実問題 できることをやらないといけないので、

多分ですね、やっぱり坐位は使う可能性高いかなという気はするんですよね。

で、ただし、本当に普通に坐位をきちっと取って、自分で頭を保持しながらやるというやり方じゃなくてですね、
反応で、その、そこまでなければ、例えば肘をついたデスクでこう、顎を支えるやり方とかですね、 ちょっと負荷を減らした坐位でのやり方を多分やるんじゃないかなっていう、現実問題そうできることをやるっていう意味でやると思います。

そうですね、おっしゃった通り、ありがとうございます。 で、ちょうど腹臥位のリトラクションとかエクステンションっていうのも入ってくるので、 坐位で肘をついてやるっていうのは、これは腹臥位に、かなりまた、だから、 背臥位でやった通りに絶対やんなきゃいけないわけじゃないんだ、他にもやりようがあるから
実臨床と、こういうシナリオトレーニングってのはちょっとなんかね、
見て、違うっていうかな?ってところはありますね。

いや、もうまさに、だからもう書かれてるところがまさにもう基本の基本というか、 いや、本当にそうだろうなと思いながら聞ける内容なんですよね。

でも、実際の臨床ではそうはいかないところを、じゃあどうクリアするかっていうのが、やっぱり 本当に知ってないと、本当にこれできないで終わっちゃうわけですよね。
そこはやっぱ臨床家としてはちょっと、じゃあどう工夫するかっていうところを基本は知っている。 でもやっぱりそっからこう外れたところは、どうカバーしていくのかっていう考え方していかないといけないんじゃないかなと思います。

どうもありがとうございます。本当、おっしゃる通りだと思います。

だから逆に言うと、臨床でああしろ、ああした、こうしただけだと、本幹の シナリオがどうなのかっていうとこからこう工夫が生まれるわけで。
工夫だけやってうまくやってスルーしてると、なんとなくできて終わってるんだけど、

やっぱ難しい患者さんの時に残ってしまうんですね。

実にスキルのある先生で、J先生ってスコットランドの先生なんですけど。本当に難しい患者さんに対応した際のこと。私も恐る恐るで。J先生がさすがに助けの手を出してくれて、やっぱ急性後弯変形です、その患者さんもね。
で、J先生、粛々とやってました。本当にこの通りに。この通り伸展まで行かなかったんですけど、フラットになるまで、枕1個分になるまですごい時間かけてやって、

で、私が「うわ、すごい」なん感激していたら、

いやいやセオリーに 載っただけっていう感じ。

難しい患者さんほど、本当にその通りにやっていくと見えてくるものがあるから、丁寧にやりなさいよって指導が ありましたね。 すごい、すごい怖かった、その患者さん。

もう本当にその通りだと思いますよね。なんか もうやっぱり、さっきヒロコさんおっしゃったみたいに、常になんて言うんですかね、迷子にならないようにするために、基本はどうなのかっていうことを常に意識しながらって意味では、そのさっきの、 伸展はもう臥位での伸展をずっと徹底的にやるっていう流れが基本だっていうことをやっぱり叩き込んでおかないと、
本当に、なんか変な時に迷っちゃうことは本当にあり得るかなと思うんで、今日はすごい勉強になりましたよ。だから、そういう意味で、

あ、結構、私もそうですね、臥位と坐位でなんですけど、やっぱり 臥位じゃないと治らない患者さんもたくさんいてですね、

坐位になるとやっぱり痛みが出るっていう方が多かったりもするので、

もうとにかく臥位でできるのが朝と晩しかなかったら、もう朝しっかりやる。
で、仕事に行く前にもう1回しっかりする。

で、帰ってからすぐ、寝る前すぐっていう感じで回数を増やしたり、

 1回にする回数を10回じゃなくて、もう20回でも30回でもやってもらうっていう形で、 リハビリ室でも結局30回とか40回ぐらいやって良くなったっていう経験をしてるので、
ちょっとまとめてやってもらったりとかっていう風にも、今工夫してやってますかね。

あとはもう坐位に近い、あと 荷重下だけど、立位で、

ちょっと頭、壁にもたれた状態でっていうので、 軽減する方だったらそれも利用したりするけど、結構、臥位じゃないと改善しないっていう人もたくさん見てきてるかなっていう印象ではあります。

ありがとうございます。いいですね。壁にもたれてってのをちょっともらおうと思いました。
あるだけ。全然違いますよね。なんかふらっとしてるよね。はい、ありがとうございます。 Ha先生。なんかどんな感じで工夫されますか。こう、なんか すごい上手なんですよ。先に言っとくけど。

いや、私もだから、なかなか臥位で回数稼ぐっていうのはちょっと難しいことだなと思って。
かなり痛い人ですよね。

坐位でやるともう痛みを伴うっていう方だったら、臥位でっていう。

先ほどT先生がおっしゃったみたいに、 家に帰ったらすぐやるとか、

なかなか出勤前にやれっていうのはできなくても、
1日2セットは最低限できるよねっていう感じですかね。
やっぱりどうしても頻度を稼ぐって意味では、坐位での指導を入れることが多くて、
立位、なかなか私は立位、難しいなと思うんですけど、

やはり腰がとか、別のところが動いてしまって首にしっかり負荷がかからないとか多いので、私は坐位か臥位ですけど、すぐ坐位に逃げてしまってます。

Ka先生、なんか海外で、すごい紛争地域を渡り歩いていらっしゃいましたけど、 こんな方、きました?

いや、でも、すいません。なんか、そんな、そんな地域で、MDTを こう皆さんにここの知識をこう使っていくっていう機会は、なかなかだったので、 むしろこう、MDTの知識を私は日本に帰ってからもう1回頭に叩き込むっていう、今、作業をやっているところではあるんですけれども。なんか本当にポンコツですいません。

Ka先生なんかもう、私がMDTのまだ勉強途中の時にね、 もう先輩でいらっしゃって、もうなんかちょっと憧れるな、みたいな感じで。って言ってる間に、どっか紛争地域に行ったって感じで、さすがだなと思って。ありがとうございます。
Ki先生、どうでしょう。なんか
私が勝手にディプロマに行くんだって決めてますけども、Ki先生を。

はい、行く。行くつもりで勉強してます。

つもりで、いらしていただきたいと思うんですけども、

こういった感じで に、どうでしょうね。 ここまで。なんかその病理、病態のことそんなに突っ込むってイメージありました?MDTで?

あんまり深くは考えてはなかったんですけど、やっぱりTa先生からも、知ってた上でちゃんとやりなさいっていうことは叩き込まれていたので、

 あんまり勉強したくないなとか思ってたりはするんですけど。 はい。いずれしなくちゃいけないっていうので、ちゃんと見直すようにはしてます。

どうもありがとうございます。私も本当に、向こうの臨床実習行ってもう焦ったっていう、 こんなはずじゃなかったみたいな質問がもうどんどん、どんどん出てきてって、

知ってた上でやってるんだな?ってわかって、さらにMDTが面白くなったなっていう 感じがします。 さあ、で、コメントの方にJ先生に書いていただいてる間にですね、
では、M先生。

そうです。さっきの臥位の方が、臥位がbetter出るんだけど、坐位じゃないとっていうケースはちょっと それ、多分こう、とっくにこう、そんなのを試されてるよみたいな感じだったらあれなんですけど、

スポーツタオルとかを 後頭隆起のちょっと下のところにこう、少し引っかけた状態で、斜め上とかに、こう、なるべく牽引方向に
かけた状態で持っていくと、わりかし、その、ちょっと近しいbetterが出るっていう症例は 経験することがあったので、
これは、椅子の背もたれとかに寄っかかった状態でやるとうまくいくことは、

でも、全員がやっぱりうまくいくわけではないっていう風な感じはありますね。

どうもありがとうございます。Ha先生の先ほどの質問にね、答えるかのようにっていう感じで、やっぱものを使って、寄りかかって、、、

牽引方向に、こう 長軸方向にこう引っ張って引っ張って、さっきそのトラクションかけたのと、似た感じっていうのを一緒にそこで練習をしていって、 少し近しい、こう感覚でこうやってもらうと、
もう全くの何も使わない状態の坐位よりもbetterが出やすかったっていう経験はちょこちょこあったりするので、それはたまに使ったりしてます。

どうもありがとうございます。壁に寄りかかったりとか、今のね、話、モノ使ったりとかって、臥位でできなかったら、それの かなり近いものをね、どうやるかっていうところ。

要はDPが,DPじゃないや、方針が立ってるから、それに沿ってしていけばいいっていう 、うん、ことですよね。

はい、どうもありがとうございます。 J先生、コメント欄にかけますか?

なんか今のでちょっと思い出したことがあったんですけど、

ほっぺたをこう支えながらや って、なんか良かったことがなんかありましたね。

なんか、うんうん、ありましたけど、 ええですね。

それこそ、だから下から、牽引方向と意識したわけじゃなかったんですけど、こう、支えてっていう感じで
retructionしたらしやすかったっていうのがありましたね。

なんかそれも、だからちょっと近いのかもしれないなと思いながら、ちょっと今思い出してました。

もし、そうですね、なんか色々工夫ができそうですよね。そしたらね、

マリガンでありますよね。マリガンコンセプトで、タオルを後ろからまいて上に牽引しながらっていうのが

そうなんですね。知らなかった。勉強になりました。

存じませんでした。ありがとう。

多分同じことなんだなと思って。トラクションかけながら、坐位で、坐位だと痛いっていうことを防ぐための
あれですよね。

どうもありがとうございます。

ちなみにロビン先生とマリガン先生、すごい仲が良かったらしくて、

うん、夜な夜な、本当に呑み歩いて、あれはこうだ、あれはこうだってずっと臨床の話してて、 それいいね、もらったとか、そんな感じだったらしいです。

なんかもう当然そのお互いの手技の中に
お互いのコンセプトっていうのはもうディスカッションが入ってて、反目して喧嘩してどうのこうのっていうのも全く別の世界ですよね。
同じ臨床家として、そうやって治療体系を悩み出していったっていう素晴らしいところだね。
NZ訪問した際に、あ、この店で飲んだんだよって言って、グレッグ先生に連れてってもらって、そんなに仲良かったんだ。それだったらね、似てるとかなんとかっていう人たちの、なんか変だなそんなこと言って。と思いましたよね。

臨床家同士で 、そういった融合があったんだと思いますね。

で、J先生のコメントですが、、、

今回の症例は、バイクに乗ってると症状が出るので、トラクションはかけたいです。

そうですね。こうやってバイクに乗ってると症状が出ると。
工夫としては、自己トラクションをかけながらリトラクションをすることがあります。

このリトラクション、トラクションしながら、

もしくは パピーで実施することが多いです。

これ、腹臥位でっていうとこですよね。はい、ありがとうございます。
急性後弯変形を完全に失念していたので、大変勉強になりました。
ありがとうございます。嬉しいです。

バイク乗っていたということは、ヘルメットの重さで痛くなってると考える。

さすがですね。
私もう自転車にも乗れないのでバイクなんて乗ったこともないんですけど。ヘルメット!なるほどね。先生、 これは思いつきませんでした。どうもありがとうございます。

まあいいですね。ヘルメットも。確かに。だって持ってると結構重たいですもんね。
あ、これ私、問診でヘルメットのこと全然聞いたことなかったです。
ちょうどそんな感じの患者さんを今、担当しているので、今度聞いてあげようと思います。

そっか、そうだそうだ。
ヘルメットだよね。工場勤務もそうだ。あと、そっか、この子そうだもんね。そうだ。ありがとうございます。J先生。

あの、J先生、声が出ないと、、、もう今日は喋りたかったんじゃないかなって本当に思うんですけども。
うん。私もなんかやっと喋れるようになって、もうずっと喋ってたらまた声がかれて、うん。耳鼻科に行ったら喋んなってまた言われた。
黙ってられないの?なんて言われて、無理でしょ。とか。
喋りたかったですね。早く良くなりますようににお祈りしてます。 どうもありがとうございます。

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