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さ、とりあえず伸展方向しっかりね。OPもmobilizationもやりましたね。
でもどちらも腰臀部から大腿の痛みが出るってだけで、変化がない。
もうそうすると、もうここからもここまでとことんやったけれども、
黄色信号なので側方なんですけども、ここで出てくるのが、どれを選ぼうかなっていうとこですね。

で、コースマニュアルにもね、Force Alternativeの種類ってのは色々書いてあるんですけれども、まず問診情報でDPの予想がなんとなくついてる場合、例えば屈曲の姿勢が多いから、そういう人だからやっぱ伸展行きたいなと思ってスタートして、黄色連発で赤になったのか、

それとも問診から全く予想ができなくて、とりあえず伸展から行こっかなっていう感じで行ったかっていうところで、

Force Alternativeの選び方がちょっと変わるかもしれないですね。
そうすると、もうガチで赤だよっていう風になったら、逆方向に変更するっていうのもあるかもしれないんですけども、今、伸展かなって、良さそうだなっていう、なんかちょっとね、匂いを感じながら行ったので、やっぱりもうちょっと伸展方向で粘りたいなって気持ちはちょっと残ってくるわけ。
可能性があればね、伸展方向だよね。

で、これ下手くそな絵があれなんですけど、ほんと申し訳ないません。
絵が下手すぎて臨床実習を落とされそうになったっていうぐらいの絵の下手さなんですけどもね。

よく書きましたよね。歩行観察とか。J先生なんか、歩行観察って絵で描きましたでしょ？ 棒人形で臨床実習の時やりましたよね。
そうね。あれ絶対不明ですよね。絵が下手な人にはね。
AB先生なんかも描きました？

＃こーんな、不毛な時間があるのかよっていうぐらいにね。

書けないってことは観察できてないことだとか言われて、、、本当にもういいや。
でも、こういう時に困るんですね、きっとね。

で、伸展方向かなって言って進めてきた方ですね。
で、矢状面なので、行く方向って、Force Alternativeの時に、伸展か屈曲かってまず選択肢が1つあります。

で、側方の要素を加味しなきゃいけないって言った時に、側方の手技っていろんなね、やり方があるんですけど、

もし伸展方向で側方をなんとかアレンジしたいって言ったら、これになってくるわけですね。

伸展方向のね。で、ここに伸展方向側側方加味した伸展方向で、おそらくこれがSN先生のあたりは「なんで痛い方縮めんだよ？」って話になってくると思うんです。
大体、椎間孔が狭窄するからね、「開きたいじゃん！」って思うんですよね、最初のうちはね。
で、しかも伸展方向、痛みがある方、縮めるなんてとんでもないっていう感じで、私なんか思うんですけども。
ちょっと、動きっていうね、機能解剖なことはコースマニュアルに書いてある範囲でちょっと使わせていただこうと思うんですけども、

パートAのページ73のとこに、伸展の動きっていうと、腰椎が、椎間孔が狭くなるのよねっていうのもあるし、それと別に、今度、神経孔の張力が軽減するのよねっていう2つのね、情報があります。
そうすると、痛い方、下肢痛がある方を縮めることが、「椎間孔が狭くなるから挟まっちゃって嫌じゃん」っていう感じなんですけど、実際は実際の神経孔の張力を軽減するっていう、どっちを取るんだ？ってなるんですけども、

どっちかどっかわかんないんだったら、なにしろ流れというかね、まずやってみたらどうかってのは変ですけどもね、まず、じゃあ痛い方、縮める方でやってみましょうっていうか、捉え方でいいと思います。
これが機能解剖的にそっち、痛い方、縮める方がいいんだっていうわけではなくて、どっちだかわかんないで、実際の中で何が起きてるのかわかんないんであれば、順繰りにやっていきましょうよっていう感じで捉えていただければと思います。

はい。で、実際にやりました。この方ですね、Hip off center(HOC)っていいます。
骨盤を左にすると、こういうね、くの字になりますので、右を縮めるって形になります。

反復はIncrease、Increase/No Worseでした。
で、持続してもあんまり変化がありませんでした。
で、ちょっとコワゴワだったんですけど、持続の状態でもう右側方から上位ねえ。
矢状方向にテンションかけてあんまり変化がなかったので、

結局、右くの字になったその角っこにじわっと手を当てて、下肢痛も腰の方がね、ちょっと硬いけどって言いながらかし、もう、下肢痛がそのまま綺麗に、いわゆるCentralisingしたっていう現象を認めたっていうとこです。
、、、という方が、もう、ここ1ヶ月の間に2例、連続でありました。
はい。それがいいのか悪いのかってのは別としても、実際起きた現象としてね、紹介してさせていただきます。

で、なんでこの、やっぱ自分が怖く感じたのはここですね。
持続でOPをかけてってって、しかも、じかにですよ、上から乗っかってっていう感じで。
で、体格差があったので、ちょっとそっちゃダメだなと思ったので、もう思いっきり乗っかったってか、乗っかったってか、押したって感じなので。
結局急性期で、しかも2回目。

1週間ぐらいでヘルニアの痛みって。
N先生、1週間ぐらいで、、、すいません。
1週間ぐらいでそのL4/5、綺麗に突出したようなヘル二アの症状で、下肢痛がもう綺麗に出てるっていう、こんな状態の方で、2週間目でここまで変わる人って結構います？

＃そうですね、確かに、リ〇カ、ト〇ムセットをね、服用されてっていうと、あれですよね、本当に一気に今日、バリバリの痛みが落ちてきてきてね、DPが見つけやすいっていうことは結構経験があるんですけど、この方、なんか飲んでくださらない感じ。

＃そうですよね、なんかもう、なんか、院長もMRIであれなんかだし、あんまりこれが続くようで辛いようだったら、やっぱりお注射。あとは筋力が落ちてこないかだけ、モニターしてねって言ってきました。
あしが挙がんないとか、そういうのが万が一あったら、すぐに知らせてねって言って、おっしゃってくださるって感じですね。
だからそれ、ちゃんとモニターしながらってとこだと思うんですけども。

＃お薬も服用されてリハビリもやる？

＃いいですね。そう、そんな感じですよね。はい。
で、もう、あのね、あの、先生がしっかりそうやってやっぱりMDTやってるクリニック、もう院長がそうやってご理解があると、本当にそこらへんはね、とことんこう、両方で説得できるって感じなんです。
今、私、アウェイな状況にあっております。もう1つなんかあったらやばいなと思いながら、毎度毎度そう、思ってますけども、

最近は、院長先生とは骨折以外回してくださいっつったら、はいって先生がおっしゃってくれる感じのね。
でも、やっぱり信頼を裏切っちゃいけないっていうのもありまして、結構慎重に負荷はかけてますけど、この時はもうドキドキしながら負荷かけたら、出た、とこではい、、です。

で、機能解剖で考えた方が気が楽なんじゃないかっていうこともあってって、一応、パートAの73ページのとこにもね、バイオメカのとこに色々紹介はされてます。

これは、例えばよくリチャード先生が言った、ファクト、事実っていうのはあるんだと。
MDTが色々ね、解剖とか、あんまりそれをベースにアセスメントするわけじゃないけども、
もうファクトとして、事実として存在するものっていうのは知っといても損じゃないっていう、それは知っとくべきだろうっていう感じで、おっしゃってる範囲のところでも紹介ありました。
はい。機能解剖的にいろんなことあるんですけども、だからといって、hip off centerでもね、それを理屈づけるものの根拠にはならないっていうとこですね。
なので、何かを狭めて何かを押し込もうと思ってやるわけではなくて、

伸展方向、側方の負荷が欲しいんだな、じゃあまず痛みがある方を縮めてみようっていう感じでやってくと思います。
そうすると、どっちがどっちかわかんないんであれば、

じゃあうまくいかなかったら逆にしてみようって、こういう選択肢が、

伸展方向のエリアの中に側方の負荷をかけるで、しかもご自分でやるだけじゃなくて、セラピストがいろんなね、あの方向に負荷をかけるって、あれやこれやって言いながら側方の負荷をかけていくっていう選択肢があるっていうことになると思います。
で、MUR,いわゆるDPがない神経根症状に遭遇するわけですね。
急性期の痛みっていうと。

で、これ肩の時に使った写真気に入ってて、もう1回使ってるんですけども、おそらくですね、DPがない神経根症状の状態、

Derangementではないなっていうような状態だと、

最初の急性期って、もしかしたら最初の頃は下手に動かしてもやっぱりWorseになっちゃうんだじゃないかなって予想ができると思うんです。
そうすると、痛みが悪化ないししないで程度の活動レベルに、うん、抑えておいたりとか、要は安静に、痛みがね、ちょっとでも緩和するような運動方法を探してっていう段階があるかと思います。
そうすると、やっぱり動かすことに悪化してしまうってこともあるので、神経学的所見は必ずモニターしとく。
特に筋力低下というのがね、おしっこがどうのこうのって話になってくると思うんですけども、そういったモニターはしておくってことと。
で、あとは、それがちょっと落ち着いた頃ですね、これ1週間とか時間の差とか関係なくなんですけれども、何をしても痛くなったっていう時期から、どういう動作で特に痛いっていうのは、ちょっと特徴がね、少しずつ出てくる時期が変わってくるかと思います。
そうすると、
ちょっといいんだけど、DPっぽいなと思ってやるんだけども続かない。
そのね、改善した状態が続かない、

要はDPが確定しないっていうね、神経根症状の状態があると。
で、うちの院長の場合は、筋力が落ちてきたりっていう所見が出てきたら、やっぱりある程度オペの適用を考えなきゃいけないからと思ってるんだっておっしゃってたんですけど、N先生、その辺はドクター同士の間では？

うん、そうですね。ありがとうございます。その通りだと思います。
落ちてきてもDPにぴったりあったってか、運動方向によっては、また戻ってきたりってことありますものね、先生。
だから、再現性のあること、状態で評価は続けなきゃいけないっていうとこと。
歩きにくさ、歩きやすさとか、階段降りる時どうなの。
歩きどうそう。やっぱ歩行とかっても歩きにくさっていうのが、痛くて歩きにくいのか、足のね、ちょっと感触がちょっと違うのかとか、そこら辺は聞いてあげなきゃいけないなと。

そういう意味じゃ、そのメカニカルに直すていうことでは反応しないっていうことはやっぱり心に留めといてあげなきゃいけない。
そこで追っかけてもしょうがないので、筋力が落ちてきてから慌ててもしょうがないっていうとこで、やっぱりそこら辺は我々気をつけなきゃいけないとこかなと思いました。
どうもありがとうございます、N先生。

そうすると、メカニカルに改善が見込めないものから、都度ね、評価をしてて、traffic light guideのと緑、要はDerangementのマネジメントへっていう段階を得られるかどうかっていうの、観察してきます。

なので、まだ、MDT講習会受講前のSN先生へのメッセージなんですけども、

急性期の痛みがある時に、もうなんとかして伸展のエンドレンジまでっていう感じで、もう自分を追い詰めなくていいかなと。
そこらへんはやっぱりね、自分を追い詰めてしまうと、どうやっていいかわかんなくなると思うので、

ほんとに痛いよ痛いよって言って、例えばお尻をちょっとどっちか浮かせてるような方だったら、それで楽になるんだったら、それでケアしようとか、そんな感じでいいかなと思います。
で、先生もね、他に色々手技を色々持ってらっしゃると思うので、

最初のこの急性期のどうしようもない時は、もう何やってもいいから、先生がまず患者さんを楽にさせてあげて、そっから少しずつDPを探すって作業に入ってもいいのかなと思いますので。
うん、そう。これね、重鎮と大先輩がいる中で、挟まれて、end range！と思うかもしれないんですけども、

ご自分が苦しくならない臨床であっていただければなという感じがしますが、いかがでしょうか。

＃そうですね。どうもありがとうございますSN先生、

よくね、うちの娘が。

うちの娘、数学科の数学で頭、本当、数学脳なんです。
で、孫が算数を聞こうとすると、、、おばちゃんつって孫が、算数教えてって言うと、

算数のことはわからないって言うんです。
だから、ちょっと、もう結構もう年数経って、色々見てきてるセラピストが、もしかしたらその最初の1年年とか、講習会を受ける前の段階にどういう風に考えるだろうってことはわからないこともあると思うので、
もうそれも先生、わかんないと言って追い詰めないで。
はい、わかった。N先生もJ先生も算数はわかんないんだ、と思う。
、、、こんなこと言っちゃっていいのかな。

でも、そうやって、あのね、すごいいい環境で、先生少しずつ経験積んでっていただいてるとか、すごく嬉しいです。ありがとうございます。 ご自分が本当に苦しくならないっていうのがすごく大事だと思うので、すいません、なんか、、、ございます。

で、なので、Worseになった時っていうのは、本当に服薬も併用しつつですね、
観察したりとか、緩和するポジション、まっすぐ座れないって言って、お尻をね、浮かせてるんであれば、その浮かせてる動作から緩和するポジション探したりとか。
左右,側臥位のどっちかで楽って言ったら、どっちかで楽な方にタオルを差し込んできて、もっと症状が、例えば右の側臥位がいいって言ったら、右の側臥位になった時に、腰に1個タオルロールを入れて、もっと楽になるかとか、そんな感じの取り組みもしてもいいかと思います。
なので、少しでも楽に過ごせるねことを一緒に探すって感じでいかがでしょうかね。
急性期の対応の仕方です。で、うちのわんこです。

要は、楽になるポジションをね、探す。

右側臥位、左で丸めてとか、いろんなポジションがあると思うんですけども、

あと、下肢痛が少しでもね、中央に寄るようなポジションがあるのかっていうのを探すっていうのも、急性期の時はいいかと思います。

はい、以上です。

＜以下もつづく＞